Tugas Individu

Mata Kuliah

METODELOGI KEPERAWATAN
PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEOMONI

Disusun oleh:

Helly Maryana
Nim.211122018

Dosen Pengampu
Ns. Fakhrul Ardiansyah,S.Kep.M.Kep.Sp.Kep.

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
2021
Kasus Pneumonia

Laki-laki usia 53 tahun masuk RS tanggal 9 Juli 2020 jam 21.00 dengan keluhan sesak napas.
Saat pengkajian 10 Juli 2020 jam 14.00 pasien mengeluh sesak napas. Riwayat penyakit
sekarang: pasien mengeluh sesak napas 3 hari terakhir disertai batuk 1 minggu terakhir tidak
sembuh-sembuh, batuk berdahak warna kuning dan sulit dikeluarkan. Demam naik turun 3
hari. Pasien telah berobat ke dokter umum 1 minggu lalu namun keluhan tidak berkurang.
Riwayat penyakit dahulu tidak ada, pasien memiliki kebiasaan merokok 2 pack/hari selama
30 tahun.

TTV: 110/86 mmHg; nadi: 106x/menit; suhu 38,6 derajat celcius; RR: 24x/menit; tinggi
badan: 170 cm; berat badan 76 kg.

Hasil Pemeriksaan Fisik: Inspeksi dan palpasi dada:

1) Jantung :
a. Inspeksi : iktus cordis tak terlihat
b. Palpasi : normal
c. Perkusi : normal
d. Auskultasi :suara S1 S2 normal
2) Paru :
a. Inspeksi : tdk ada barrel chest, tdk ada pigeon chest, Menggunakan otot
bantu pernafasan, napas cuping hidung
b. Palpasi : vokal fremitus menurun pada kedua basal paru
c. Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
d. Auskultasi : ronchi diparu kanan dan kiri
Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium :
- Hb : 16g/dL ( normal : 12,3-15,3)
3
- Trombo : 334 10 /uL ( normal : 150-450)
- Leko : 8.4 10 3/uL (Normal 4,4-11,3)
- GDS : 190 mg/dL (Normal <200)
 - Ss CRP : 152 H mg/L ( ≤ 3)
- Rapid test covid 19 : IgG Antibody : non reaktif, IgM Antibody : non reaktif
 Radiologi : Foto thoraks : konsolidasi di paru kiri, kanan bawah bagian
internal,penebalan fisura interlobularis. Kesimpulan Pneumonia
 EKG : normal EKG ,
Analisa data pasien dengan pneomoni

Tgl no Data Masalah etioogi

9/7/
2020 1 Data Subyektif : Ketidakefektifan Penumpukan
- Pasien mengatakan napas sesak sejak 3 bersihan jalan sekret
Jam hari yang lalu napas
21.00 - Pasien mengatakan Batuk berdahak sudah
seminggu yang lalu
- Pasien mengatakan demam sudah 3 hari
naik turun
Data Objektif
- TTV : tekanan darah 110/86 mmhg, RR :
24 x/menit, nadi : 106x/menit
- Napas cuping hidung
- Pada pemeriksaan auskultasi terdengar
ronchi paru dan kiri
- Hasil foto thorax : konsolidasi di paru
kiri, kanan bawah bagian
internal,penebalan fisura interlobularis

2 Data Subjektif (S) Peningkatan Terjadi

- Pasien mengatakan demam naik turun suhu tubuh peradangan
sudah tiga hari

Data Objektif (O)

- Tanda-tanda Vital , suhu 38,60c , nadi
106x/menit
Hasil pemeriksaan lab Ss CRP :
152 H mg/L ( ≤ 3)
-

No
Diagnose Implementasi Evaluasi

1 Bersihan jalan napas tidak 1. Mengkaji frekuensi / Subyektif (S) :

efektif yang berhubungan kedalaman pernapasan dan - Pasien
 dengan peningkatan produksi gerakan dada mengatakan
sputum yang ditandai dengan 2. Mengauskultasi area paru , sesak napas
adanya sputum ditenggorokan , catat bunyi napas - Pasien
pernapasan klien ronkhi, sesak 3. Membantu pasien latihan mengatakan
napas, pernapasan cuping napas dalam Batuk
hidung, RR :24x/menit 4. Memberikan oksigen sesuai berdahak dan
dengan indikasi sulit
dikeluarkan

Objektif (O)
- Pasien tampak
kesulitan
bernapas
- Terdengar
suara ronkhi
- Pernapasan
cuping hidung
- RR :24x/menit

Analisa (A) :

Masalah bersihan jalan

napas belum teratasi

Plan (P) :
a. kaji frekuensi
pernapasan
b. berikan klien
terapy oksigen
c. anjurkan klien
untuk batuk
efektif dan
nafas dalam
d. pantau TTV

2 Hipertermi berhubungan 1. memantau tanda-tanda Subyektif (S)

proses peradangan vital (suhu danHR)
2. meningkatkan asupan - pasien
cairan peroral mengatakan
3. memberikan kompres badannya
hangat pada axila dan demam
lipatan
4. menganjurkan untuk Objektif (O)
mengganti pakaian bila - badan pasien
basah dan menggunakan teraba panas
pakaian yang menyerap - suhu 38,0c
keringat - hasil lab SsCRP
 5. kolaborasi dengan dokter 152 Hmg/l
untuk pemberian obat
antipiretik Analisa (A)

Masalah peningkatan
suhu tubuh belum
teratasi

Plan (P)
- pantau TTV
- pantau intake
dan out put
klien
- kolaborasi
dengan dokter
untuk tharapy
- anjurkan klien
menggunakan
baju yang
menyerap
keringat

1.