DATA PENGKAJIAN

1. Biodata Pasien
Nama : Tn.S
No Register : xxxx
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 10 oktober 1966
Alamat : Gunung pati
Atatus perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Proyek
Diagnosa Medis : CHF
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan menderita penyakit gagal jantung
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn.S datang ke IGD pada hari kamis dengan keluhan sesak napas, perut
terasa penuh, sakit dada, dan bengkak di kaki kanan. Pasien mengalami
hypervolemia dan di rawat inap di ruang Dahlia 4. Pasien mengatakan di
diagnose dokter bahwa mengalami penyakit gagal jamtung sehingga harus
di rawat di RS.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tn.S mengatakan dulu pernah dirawat juga dengan sakit sesak napas di
ruang Dahlia 3
5. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak tampak benjolan
b. Palpasi : tidak teraba benjolan
c. Perkusi : ketika di ketuk terdengar suara hipersonor pada bagian paru
kanan
d. Auskultasi : terdengar suara crackles pada paru bagian kanan
 6. Data Fokus
DS:
 Pasien mengeluhkan sesak napas dan batuk-batuk tidak berdahak
 Pasien mengeluhkan perut terasa penuh Ketika sesak napas
DO:
 Pasien tampak kesulitan bernapas spontan
 Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, infus
 Dinding dada pasien simetris
 Auskultasi suara paru kanan crackles
 terpantau SpO2 pasien 98%,
 TD 89/61 mmHg
 HR 55 x/menit
 RR 21 x/menit
 Suhu 36,5℃

ASUHAN KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
Data Problem Etiologi
DS: Pola napas Hambatan
 Pasien mengeluhkan sesak napas dan batuk- tidak efektif upaya napas
batuk tidak berdahak
 Pasien mengeluhkan perut terasa penuh Ketika
sesak napas
DO:
 Pasien tampak kesulitan bernapas spontan
 Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, infus
 Dinding dada pasien simetris
 Auskultasi suara paru kanan crackles
 terpantau SpO2 pasien 98%,
 TD 89/61 mmHg
 Data Problem Etiologi
 HR 55 x/menit
 RR 21 x/menit
 Suhu 36,5℃

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
(D.0005)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Dx

1 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas

efektif keperawatan selama 1x24 jam (I.01011)
berhubungan diharapkan pola napas Observasi:
dengan membaik dengan kriteria hasil : - Monitor pola napas
hambatan upaya (frekuensi, kedalaman, usaha
- Tekanan ekspirasi dari dari
napas (D.0005) napas)
3 ke 4
Terapeutik:
- Tekanan inspirasi dari 3 ke
- Posisikan semi-fowler atau
4
fowler
- Dispnea dari 3 ke 4
- Berikan oksigenasi
Ket : Edukasi:
- Ajarkan Teknik batuk efektif
1 = menurun
2 = cukup menurun Kolaborasi:
3 = sedang - Kolaborasi pemberian
4 = cukup meningkat
5 = meningkat bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
WAKTU
No. Dx (TANGGAL/JAM TINDAKAN
)
D.0005 8/11/2021 Manajemen jalan napas (I.01011)
09.00 wib
Observasi:
- Memonitor pola napas : frekuensi, kedalaman, usaha napas
Terapeutik:
- Memposisikan semi-fowler
- Memberikan oksigen nasal kanul 3 lpm
Edukasi:
- Mengajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian bronkodilator

E. EVALUASI
8/11/2021 pukul 09.30
S:
 Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
 Pasien mengatakan perut sebelumnya terasa penuh Ketika sesak
sudah mulai berkurang
O:
 RR: 20 x/menit
 TD: 89/61 mmHg
 HR: 55 x/menit
 SpO2 : 98%,
 Kondisi umum pasien baik
 Tampak sesak napas berkurang
 Pasien terpasang infus RL
A:
  Pola napas tidak efektif belum teratasi
P:
 Lanjutkan Intervensi
 Monitor pola napas : frekuensi, kedalaman, usaha napas
 Ajarkan Teknik batuk efektif
 Kolaborasi pemberian bronkodilator