Pengkajian Fokus

Pengkajian Dx Keperawatan Jam Intervensi dan Paraf

Implementasi
Airways (Jalan nafas)  Aktual 19.00 Laila
Sumbatan: ( ) Risiko
( ) Benda asing Bersiha jalan
( ) Darah nafas tidak
( ) Bronkospasme efektif
( ) Sputum berhubungan
( ) Lendir dengan
 Tidak ada Sumbatan
Breathing (Pernafasan)  Aktual 19.00 Laila
Sesak, dengan: Tidak sesak ( ) Risiko
(SPO2 99%) Pola nafas tidak
( ) Aktivitas efektif
( ) Tanpa aktivitas berhubungan
( ) Menggunakan otot tambahan dengan
Frekuensi:
Irama:
 Teratur Gangguan
( ) Tidak teratur pertukaran gas
Kedalaman: berhubungan
( )Dalam dengan
( ) Dangkal
Batuk: Tidak ada
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum: Tidak ada
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas: Vesikuler
( ) Ronchi ( ) Creakles
( ) wheezing ( ) Snoring
Circulation (Sirkulasi)  Aktual 19.05
Sirkulasi perifer: ( ) Risiko
Nadi: 95x/menit Penurunan curah
Irama: jantung
 Teratur berhubungan
( ) Tidak teratur dengan
Denyut:
( ) Lemah
 Kuat
TD: 134/85 mmHg
Ekstremitas:
 Hangat ( ) Aktual
( ) Dingin ( ) Risiko
Warna kulit: Gangguan
( ) Sianosis keseimbangan
( ) Pucat cairan dan
( ) Kemerahan elektrolit ( )
Pengisian kapiler:<3 detik kurang ( ) lebih
Edema: berhubungan
( ) Ya dengan
 Tidak
Jika ya:
( ) Muka
( ) Tangan
( ) Tungkai
( ) Anasarka
Eliminasi dan Cairan
Bak: 5-8 x/hari
Jumlah:
( ) Sedikit
( ) Banyak
 Sedang
Warna:
 Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit:
( ) Ya Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( ) Ya ( ) Tidak
BAB: 1-2 x/hari
Diare:
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Berdarah ( ) Cair
( ) Berlendir
 Abdomen: ( ) Resiko 19.05 Laila
( ) Datar ( ) Cembung ( ) Aktual
( ) Cekung Perforasi usus/
 ( ) Elastis ( ) Lembek appendik
( ) Kembung ( ) Asites
Turgor:
( ) Baik ( ) Buruk
( ) Sedang
Mukosa:
( ) Lembab ( ) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas  Aktual 19.10 Penjahitan Luka Laila
Lecet-lecet Gangguan Observasi
( ) Luka integritas - Mengidentifikasi
Suhu: 36,6 ºC jaringan Riwayat alergi
Pencernaan: Normal berhubungan terhadap anastesi
Lidah kotor: ( ) Ya ( ) Tidak dengan - Mengidentifikasi
Nyeri: jenis benang jahit
( ) Ya, ( ) Ulu hati yang sesuai
( ) Jari Manis (chromic 3.0 dan
( ) Menyebar - Mengidentifikasi
( ) Tidak jenis jarum jahit
Integumen (kulit): elastis yang sesuai
Terdapat luka: - Mengidentifikasi
( ) Ya ( ) Tidak metode jahitan yang
Dalam: sesuai berdasarkan
( ) Ya ( ) Tidak jenis luka
Perdarahan: Terapeutik
( ) Ya ( ) Tidak - Membersihkan
daerah luka dengan
larutan antiseptic
(Betadine)
- Melakukan Teknik
steril
- Memberikan
anastesi topical atau
injeksi di daerah
luka
- Menjahit luka
dengan
memasukkan jarum
tegak lurus terhadap
permukaan kulit
- Menarik jahitan
cukup kencang
sampai kulit tidak
tertekuk
- Mengunci jahitan
dengan simpul
- Mengangkat jahitan,
Dissability:  Aktual 19.05 Laila
Tingkat kesadaran: ( ) Resiko
( ) Cm ( ) Apatis Gangguan
( ) Somnolen ( ) Sopor perfusi jaringan
( ) Soporocoma ( ) Koma cerebral
Pupil: berhubungan
( ) Isokor dengan
( ) Unisokor
( ) Miosis
( ) Midriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Ka: ( ) Positif ( ) Negatif
Ki: ( ) Positif ( ) Negatif
GCS: E= V= M=
 PETUNJUK PENULISAN ASKEP IGD

1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. M
b. Usia : 42th
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Register : 4056xx
e. Diagnosa Medis : Fraktur Metacarpal (Jari Manis)
f. Tanggal Masuk : 1 April 2022 (j.19.00)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kecelakaan lalu lintas tunggal di daerah bringin pada jam 18.40
an, dilarikan ke IGD RSUD Tugurejo Semarang. Pasien mengatakan maengingat
jatuhnya kearah kanan dan Nyeri di luka fraktur metacarpal (Jari manis) dengan skala
nyeri 4 tendon jari masih tersambung. Darah dari fraktur keluar terus menerus dan
akan dilakukan Tindakan penjahitan posisi.
3. Pengkajian Fokus

Pengkajian Dx Keperawatan Jam Intervensi dan Paraf

Implementasi
Airways (Jalan nafas)  Aktual 19.00 Laila
Sumbatan: ( ) Risiko
( ) Benda asing Bersiha jalan
( ) Darah nafas tidak
( ) Bronkospasme efektif
( ) Sputum berhubungan
( ) Lendir dengan
 Tidak ada Sumbatan
Breathing (Pernafasan)  Aktual 19.00 Laila
Sesak, dengan: Tidak sesak ( ) Risiko
(SPO2 99%) Pola nafas tidak
( ) Aktivitas efektif
( ) Tanpa aktivitas berhubungan
( ) Menggunakan otot tambahan dengan
Frekuensi:
Irama:
 Teratur Gangguan
( ) Tidak teratur pertukaran gas
Kedalaman: berhubungan
( )Dalam dengan
( ) Dangkal
Batuk: Tidak ada
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum: Tidak ada
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas: Vesikuler
( ) Ronchi ( ) Creakles
( ) wheezing ( ) Snoring
Circulation (Sirkulasi)  Aktual 19.05
Sirkulasi perifer: ( ) Risiko
Nadi: 95x/menit Penurunan curah
Irama: jantung
 Teratur berhubungan
( ) Tidak teratur dengan
Denyut:
( ) Lemah
 Kuat
TD: 134/85 mmHg
Ekstremitas:
 Hangat ( ) Aktual
( ) Dingin ( ) Risiko
Warna kulit: Gangguan
( ) Sianosis keseimbangan
( ) Pucat cairan dan
( ) Kemerahan elektrolit ( )
Pengisian kapiler:<3 detik kurang ( ) lebih
Edema: berhubungan
( ) Ya dengan
 Tidak
Jika ya:
( ) Muka
( ) Tangan
( ) Tungkai
( ) Anasarka
Eliminasi dan Cairan
Bak: 5-8 x/hari
Jumlah:
( ) Sedikit
( ) Banyak
 Sedang
Warna:
 Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit:
( ) Ya Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( ) Ya ( ) Tidak
BAB: 1-2 x/hari
Diare:
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Berdarah ( ) Cair
( ) Berlendir
 Abdomen: ( ) Resiko 19.05 Laila
( ) Datar ( ) Cembung ( ) Aktual
( ) Cekung Perforasi usus/
 ( ) Elastis ( ) Lembek appendik
( ) Kembung ( ) Asites
Turgor:
( ) Baik ( ) Buruk
( ) Sedang
Mukosa:
( ) Lembab ( ) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas  Aktual 19.10 Penjahitan Luka Laila
Lecet-lecet Gangguan Observasi
( ) Luka integritas - Mengidentifikasi
Suhu: 36,6 ºC jaringan Riwayat alergi
Pencernaan: Normal berhubungan terhadap anastesi
Lidah kotor: ( ) Ya ( ) Tidak dengan - Mengidentifikasi
Nyeri: jenis benang jahit
( ) Ya, ( ) Ulu hati yang sesuai
( ) Jari Manis (chromic 3.0 dan
( ) Menyebar - Mengidentifikasi
( ) Tidak jenis jarum jahit
Integumen (kulit): elastis yang sesuai
Terdapat luka: - Mengidentifikasi
( ) Ya ( ) Tidak metode jahitan yang
Dalam: sesuai berdasarkan
( ) Ya ( ) Tidak jenis luka
Perdarahan: Terapeutik
( ) Ya ( ) Tidak - Membersihkan
daerah luka dengan
larutan antiseptic
(Betadine)
- Melakukan Teknik
steril
- Memberikan
anastesi topical atau
injeksi di daerah
luka
- Menjahit luka
dengan
memasukkan jarum
tegak lurus terhadap
permukaan kulit
- Menarik jahitan
cukup kencang
sampai kulit tidak
tertekuk
- Mengunci jahitan
dengan simpul
- Mengangkat jahitan,
 Dissability:  Aktual 19.05 Laila
Tingkat kesadaran: ( ) Resiko
( ) Cm ( ) Apatis Gangguan
( ) Somnolen ( ) Sopor perfusi jaringan
( ) Soporocoma ( ) Koma cerebral
Pupil: berhubungan
( ) Isokor dengan
( ) Unisokor
( ) Miosis
( ) Midriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Ka: ( ) Positif ( ) Negatif
Ki: ( ) Positif ( ) Negatif
GCS: E= V= M=

4. Diagnosa dan Rencana Penatalaksanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan Faktor mekanis (fraktur metacarpal)

Intervensi : Penjahitan Luka

Observasi

Identifikasi Riwayat alergi terhadap anastesi

Identifikasi jenis benang jahit yang sesuai (chromic 3.0 dan
Identifikasi jenis jarum jahit yang sesuai
Identifikasi metode jahitan yang sesuai berdasarkan jenis luka

Terapeutik

Bersihkan daerah luka dengan larutan antiseptic (Betadine)

Lakukan Teknik steril
Berikan anastesi topical atau injeksi di daerah luka
Jahit luka dengan memasukkan jarum tegak lurus terhadap permukaan kulit
Tarik jahitan cukup kencang sampai kulit tidak tertekuk
Kunci jahitan dengan simpul
Angkat jahitan, sesuai indikasi

Edukasi

Jelaskan tujuan dan prosedur Tindakan

Jelaskan tanda-tanda infeksi
Ajarkan cara merawat jahitan (3hari tidak boleh terkena air)

Kolaborasi

Kolaborasi luka dalam, atau luka yang berpotensi infeksi

 5. Implementasi Keperawatan

19.10

Mengidentifikasi Riwayat alergi terhadap anastesi

Mengidentifikasi jenis benang jahit yang sesuai (chromic 3.0 dan
Mengidentifikasi jenis jarum jahit yang sesuai
Mengidentifikasi metode jahitan yang sesuai berdasarkan jenis luka

19.20

Membersihkan daerah luka dengan larutan antiseptic (Betadine)

Melakukan Teknik steril
Memberikan anastesi topical atau injeksi di daerah luka
Menjahit luka dengan memasukkan jarum tegak lurus terhadap permukaan kulit
Menarik jahitan cukup kencang sampai kulit tidak tertekuk
Mengunci jahitan dengan simpul
Mengangkat jahitan, sesuai indikasi

20.05

Menjelaskan tujuan dan prosedur Tindakan

Menjelaskan tanda-tanda infeksi
Mengajarkan cara merawat jahitan (3hari tidak boleh terkena air)

2010

Kolaborasi luka dalam, atau luka yang berpotensi infeksi

6. Respon Pasien

Ds : Pasien mengatakan luka fraktur di jari manis dan nyeri

P : Ketika Sedikit di gerakkan

Q : Seperti tersayat-sayat

R : Di jari manis tangan kanan

S : Skala nyeri 4

T : Hilang timbul

Do :

Fraktur metacarpal terbuka, tendon masih tersedia

Darah keluar dari luka

Pasien tampak meringis menahan nyeri

 7. Kesimpulan

Pasien dengan kecelakaan lalu lintas tunggal, ada fraktur metacarpal terbuka di jari manis
tangan kanan. Dilakukan heating sebanyak 12 jahitan, jahitan untuk mengehentikan darah
dan memposisikan kembali. Setelah dilakukan heating dibersihkan dan di lihat, lalu luka
dibalut dan dibidai.