N SDKI SLKI SIKI RASIONAL

1 Pola napas tidak efektif b.d Pola napas Manajemen jalan Manajemen jalan napas
hambatan upaya nafas d.d napas Observasi:
pengunaan otot bantu Setelah dilakukan tindakan Observasi: - untuk mengetahui
pernafasan keperawatan selama 3x24 jam - Monitor pola pola napas pasien.
(D. 0005) masalah keperawatan pola napas (frekuensi, - Untuk mengetahui
Kategori : fisiologis napas tidak efektif membaik usaha napas) adanya napas
Sub kategori : respirasi dengan kriteria hasil sebagai - Monitor bunyi tambahan pada
berikut: napas tambahan pasien
Definisi: inspirasi dan/atau (mis, gurgling, - Untuk mengetahui
ekspirasi yang tidak memberikan 1. Penggunaan otot mengi, adanya sputum
ventilasi adekuat. bantu napas (3) wheezing,ronkhi Terapeutik:
2. Pemanjangan fase kering) - agar pernapasan
Penyebab : ekspirasi (3) - Monitor sputum pada klien menjadi
1. Depresi pusat pernapasan 3. Frekuensi napas (3) (jumlah ,warna,a normal
2. Hambatan upaya napas 4. Kedalam napas roma) - agar pasien merasa
(mis, nyeri saat bernapas, (3) nyaman dengan
kelemahan otot keadaannya
Ket: Terapeutik:
pernapasan) - agar pernapasan
1. Meningkat - Pertahankan
3. Deformitas dinding dada pasien terpenuhi
2. Cukup meningkat kepatenan jalan
4. Deformitas tulang dada Edukasi :
 5. Gangguan neuromuscular 3. Sedang napas dengan - agar cairan dalam
6. Gangguan neurologis 4. Cukup menurun head-tlit dan tubuh pasien
(mis, elektroensefalogram 5. Menurun chin-lift (jaw- terpenuhi
[EEG] positif, cedera thrust jika curiga - agar sputum pada
kepala, gangguan kejang) trauma servikal) pasien bisa keluar
7. Imaturitas neurologis Tingkat keletihan - Posisikan semi- Kolaborasi:
8. Penurunan energi fowler atau - agar melegakkan
9. Obesitas Setelah dilakukan tindakan fowler pernapasan pada
10. Posisi tubuh yang keperawatan selama 3x24 jam - Berikan oksigen, pasien.
menghambat ekspansi masalah keperawatan pola jika perlu
paru napas tidak efektif membaik Edukasi :

11. Sindrom hipoventilasi dengan kriteria hasil sebagai - Anjurkan asupan

12. Kerusakan inervasi berikut: cairan Pemantauan respirasi

diafragma (kerusakan 2000ml/hari, jika Observasi:

saraf C5 ke atas) tidak - untuk mengetahui
1. Frekuensi napas (3)
13. Cedera pada medula terkontraindikasi kedalaman
2. Selera makan (3)
spinalis - Ajarkan teknik pernapasan pasien
3. Pola napas (3)
14. Efek agen farmakologis batuk efektif - untuk mengetahui

15. Kecemasan Kolaborasi: pernapasan pasien

Ket : normal atau tidak
- kolaborasi
Gejala dan tanda mayor 1. Meningkat terapeutik:
pemberian
Subjektif 2. Cukup meningkat - untuk mengetahui
bronkodilator,
interval pemantauan
 1. Dispnea 3. Sedang ekspektoran, pernapasan pada
4. Cukup menurun mukolitik, jika pasien.
5. Menurun perlu - Untuk mengetahui
Objektif
Pemantauan respirasi adanya pernapsan
1. Penggunaan otot bantu
Observasi: yang bermasalah
pernapasan
- monitor Edukasi:
2. Fase ekspirasi
frekunsi,irama - Agar keluarga dan
memanjang
kedalaman dan pasien dapat
3. Pola napas abnormal
upaya napas mengetahuinya
( mis, takipnea,
- monitor pola - Untuk mengetahui
bradipnea,
napas (seperti adanya informasi yg
hiperventilasi,kussmau
bradipnea,takipn di berikan perawat.
l, cheyne-stokes)
ea, Kolaborasi: -
hiperventilasi,
Gejala dan tanda minor kussmaul,
Subjektif cheyne-
1. Ortopnea stokes.biot,ataksi
k)
Objektif Terapeutik:
1. Pernapasan pursed-lip - atur interval
2. Pernapasan cuping pemantauan
hidung respirasi sesuai
3. Diameter thoreks
 anterior-posterior kondisi pasien
meningkat - dokumentasikan
4. Ventilasi semenit hasil
menurun pemantauan.
5. Kapasitas vital Edukasi :
menurun - jelaskan tujuan
6. Tekanan ekspirasi dan prosedur
menurun pemantauan
7. Tekanan ispirasi - informasikan
menurun hasil
8. Ekskursi dada berubah pemantauan, jika
perlu
Kondisi klinis terkait kolaborasi: -
1. Depresi sitem saraf
pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre
syndrome
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
 8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alcohol.
2 DEFISIT NUTRISI b.d Status nutrisi Manajemen nutrisi Manajemen nutrisi
ketidakmampuan mencerna Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
makanan d.d nyeri keperawatan selama 3 × 24 jam - Identifikasi - Untuk mengetahui
abdomen(D.0019) masalah keperawatan defisis status nutrisis status nutrisi dari
Kategori : fisiologi nutrisi membaik dengan kriteria - Identifikasi pasien
Subkategori : nutrisi dan cairan. hasil sebagai berikut : makanan yang - Agar anak dapat
Definisi : asupan nutrisi tidak 1. Kekuatan otot disukai lebih berselera
cukup untuk memenuhi pengunyah - Identifikasi dalam makanan.
kebutuhan metabolisme. 2. Kekuatan otot menelah kebutuhan kalori - Melihat kebutuhan
Penyebab 3. Pengetahuan tentang dan jenis nutrie kalori dan nutrie dari
1. Ketidakmampuan pilihan makanan yang - Monitar berat pasien
menelan makanan sehat badan - Melihat berat badan
2. Ketidakmampuan 4. Pengetahuan tentang - Monitor hasil dari pasien
mencerna makanan pilihan minuman yang pemeriksaan - Untuk melihat hasil
3. Ketidakmampuan sehat laboratorium nutrisi dari kondisi
mengabsorbsi nutrie Ket : Teraupetik pasien
4. Peningkatan kebutuhan 1. Menurun - Sajikan makanan Teraupetik
metabolisme 2. Cukup menurun secara menarik - Agar pasien lebih
5. Faktor ekonomi (mis. 3. Sedang dan suhu yang lahap dalam
Finansial tidak 4. Cukup meningkat sesuai memakan
 mencukupi) 5. Meningkat - Berikan makanan makanannya
6. Faktor psikologi (mis. Berat badan tinggi kalori dan - Agar kalori dan
Stres, keengganan untuk Setelah dilakukan tindakan tinggi protein protein pasien
makan ) keperawatan selama 3 × 24 jam - Berikan terpenuhi
Gejala dan tanda mayor masalah keperawatan defisis suplemen - Membantu pasien
Subjektif nutrisi membaik dengan kriteria makanan, jika agar lebih lahap
(tidak tersedia) hasil sebagai berikut : perlu dalam makanan
Objektif 1. Berat badan Edukasi Edukasi
1. Berat badan menurun 2. Tebal lipatan kulit - -
minimal 10% dibawah 3. Indeks massa tubuh Kolaborasi Kolaborasi
rentang ideal Ket : - Kolaborasikan - Agar nutrisi pasien
Gejala dan tanda minor 1. Menurun dengan ahli gizi terkontrol dengan
Subjektif 2. Cukup menurun untuk baik dengan
1. Cepat kenyang setelah 3. Sedang menentukan mengkonsultasikan
makan 4. Cukup meningkat jumlah kalori dengan ahli gizi
2. Kram/nyeri abdomen 5. Meningkat dan jenis nutrie Konseling nutrisi
3. Nafsu makan menurun yang dibutuhkan, Observasi
Objektif jika perl. - Agar mengetahui
1. Bising usus hiperaktif Konseling nutrisi intake dan otput
2. Otot pengunyah lemah Observasi cairan, nilai
3. Otot menelan lemah - Monitor intake hemoglobin, tekanan
4. Membran mukosa pucat dan otput cairan, darah, kenaikan
 5. Sariawan nilai berat badan, dan
6. Serum albumin turun hemoglobin, kebiasaan membeli
7. Rambut rontok berlebihan tekanan darah, makanan dari pasien.
8. Diare kenaikan berat Teraupetik
Kondisi klinis terkait badan, dan - Agar komunikasi
1. Stroke kebiasaan baik terjaling.
2. Parkinson membeli - Untuk mencegah
3. Mobius syndrome makanan adanya kebosanan
4. Cerebral palsy Teraupetik dari konseli
5. Cleft lip - Bina hubungan - Agar konseli dengan
6. Cleft palate teraupetik mudah menentukan
7. Amyotropic lateral - Sepakati lama target yaang hendk
sclerosis waktu pemberian dicapai
8. Kerusakan neuromuskular konseling - Untuk mencegah
9. Luka bakar - Tetapkan tujuan adanya terapi yang
10. Kanker jangka pendek tidak sesuai harapan
11. Infeksi dan jangka Edukasi
12. AIDS panjang yang - Agar keluarga pasien
13. Penyakit crohn’s realistis dapat mengetahui
14. Enterokolitis - Pertimbangkan program gizi pada
Fibrosis kistik faktor-faktor saat melakukan
yang program diet
 mempengaruhi Kolaborasi
pemenuhan 1. Mengkolaborasikan
kebutuhan gizi tindakan yang
(mis. Usia, tahap diberikan pada
pertumbuhan dan pasien
perkembangan,
penyakit)
Edukasi
- Jelaskan program
gizi dan persepsi
pasien terhadap
diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Rujuk pada ahli
gizi, jika perlu
3 Resiko gangguan pertumbuhan Status pertumbuhan Manajemen nutrisi Manajemen Nutrisi
d.d proses infeksi,
perilakumakan maladaptive. Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
Kategori :psikologis keperawatan selama 3x24 jam, - Identifikasi - Mengetahui
Subkategori :pertumbuhan dan Resiko gangguan pertumbuhan status nutrisi perkembangan
perkembangan membaik dengan kriteria hasil : - Monitor berat nutrisi klien apakah
 badan bertambah atau
Definisi : 1. Berat badan sesuai usia - Identifikasi berkurang, membaik
Beresiko mengalami gangguan (3) kelori dan jenis atau tidak
untuk bertumbuh sesuai dengan 2. Penjang/tinggi badan makanan - Untuk menjadi
kelompokusianya sesuai usia (3) Terapeutik perbedaan antara
3. Lingkar kepala (3) - Lakukan oral yang dulu dan
Factor resiko : 4. Kecepatan pertambahan hygine sebelum sekarang
1. Ketidakadekuatan nutrisi berat badan (3) makan, jika perlu - Mengetahui apa saja
2. Penyakit kronis Keterangan : - Brikan makanan makanan atau kalori
3. Nafsu makan tidak 1. Menurun tinggi kalori dan yang harus diberikan
terkontrol 2. Cukup menurun tinggi protein
4. Prematuritas 3. Sedang Edukasi Terapeutik
5. Terpapar teratogen 4. Cukup meningkat - - Agar lebih bersih
6. Ketidak adekuatan nutrisi 5. Meningkat Kolaborasi - Agar berat badan
maternal - Kolaborasi bertambah dengan
7. Proses infeksi dengan ahli gizi cepat, nutrisi
8. Proses infeksi maternal untuk terpenuhi
9. Perilaku maladaptive menentukan
10. Penyalahgunaan zat jumlah kalori
Edukasi
11. Kelainan genetic dan jenis
-
12. Penganiayaan (mis, fisi, makanan, jika
Kolaborasi
psikologis, seksual) perlu
 13. Ekonomi lemah Agar makanan yang
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien

4 Hypovolemia b.d kehilangan Status cairan Manajemen Manajemen hypovolemia

cairan aktif d.d frekuensi nadi Setelah dilakukan tindakan hipovelemia Observasi
meningkat keperawatan 3x24 jam masalah Observasi  Agar dapat
Kategori : Perilaku hypovolemia membaik dengan  Periksa tanda diketahuitanda dan
Subkategori : penyuluhan dan kriteria hasil: dan gejala gejala dari
pembelajaran 1. Kekuatan nadi (3) hypovolemia hipovolemia
2. Turgor kulit (3) (mis, frekuensi
Definisi : 3. Output urine (3) nadi meningkat,
Penurunan volume cairan Ket : nadi terabah
intravaskuler, interstisial, 1. Menurun lemah, tekanan  Agar dapat
dan/atau intraseluler 2. Cukup menurun darah menurun, mengetahui berapa

3. Sedang tekanan nadi banyak cairan yang

Penyebab : 4. Cukup meningkat menyempit, keluar dari pasien
1. Kehilangan cairan aktif 5. Meningkat turgor kulit
2. Kegagalan mekanisme menurun,
regulasi membrane
3. Peningkatan mukosa kering,
permeabilitas kapiler volume urin
4. Kekurangan intake cairan menurun,
 5. Evaporasi hematocrit
meningkat, haus
Gejala dan tanda mayor lemah)
Subjektif  Monitor intake
- dan output cairan
Objektif
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi terabah lemah
Terapeutik
3. Tekanan darah menurun Terapeutik
 Agar dapat
4. Tekanan nadi menyempit  Hitung
mengetahui
5. Turgor kulit menurun kebutuhan cairan
kebutuhan cairan
6. Membrane mukosa kering
dari pasien
7. Volume urin menurun
Edukasi
8. Hematocrit meningkat Edukasi
 Agar dapat
 Anjurkan
memperbanyak
Gejala dan tanda minor memperbanyak
cairan yang masuk
Subjektif asupan cairan
ke dalam tubuh
1. Merasa lemah oral
pasien
2. Mengeluh haus Kolaborasi
Kolaborasi
Objektif  Kolaborasi
 Agar pasien bisa
1. Pengisian vena menurun pemberian cairan
mendapatkan cairan
2. Status mental berubah IV isotonis (mis,
yang dibutuhkan
 3. Suhu tubuh meningkat NaCL, RL)
4. Konsentrasi urin
meningkat Manajemen elektrolit Manajemen elektrolit

5. Berat badan turun tiba- Observasi  Agar dapat

tiba  Identifikasi tanda mengetahui
dan gejala ketidakseimbangan
Kondisi klinis terkait ketidakseimbang dari kadar elektrolit
1. Penyakit Addison an kadar
2. Trauma/perdarahan elektrolit Terapeutik
3. Luka bakar  Agar pasien dapat
4. AIDS Terapeutik menerima cairan
5. Penyakit crohn  Berikan cairan yang diperlukan
6. Muntah jika perlu Edukasi
7. Diare  Agar pasien dapat
8. Colitis ulseratif Edukasi membutuhkan cairan
9. hipoabuminemia Kolaborasi pemberian yang diperlukan
suplemen elektrolit (mis,
oral, NGT, IV) sesuai
indikasi

5 Gangguan integritas Integritas kulit dan jaringan Perawatan integritas Perawatan integritas kulit
kulit/jaringan b.d kurang Setelah dilakukan tindakan kulit Observasi
terpapar informasi tentang keperawatan 3x24 jam masalah  Agar perawat dapat
upaya gangguan integritas Observasi melalukan tindakan
mempertahankan/melindungi kulit/jaringan meningkat  Identifikasi secara tepat dan
integritas jaringan d.d dengan kriteria hasil: penyebab benar sesuai
kerusakan jaringan dan/atau 1. Kerusakan jaringan (3) gangguan penyebabnya
lapisan kulit (D.0129) 2. Kerusakan lapisan kulit integritas kulit
Kategori : Lingkungan (3) (mis, perubahan
Sub kategori : Keamanan dan 3. Kemerahan (3) sirkulasi,
proteksi 4. Jaringan parut (3) Terapeutik
perubahan status
5. Nekrosis (3) netrisi,  Agar tidak terjadi
Definisi: penurunan dikubitus padapasien
Kerusakan kulit (dermis dan atau Keterangan: kelembapan,  Agar kondisi kulit
epidermis) atau jaringan 1. Meningkat suhu lingkungan ataupun luka pasien
(membrane mukosa, kornea, 2. Cukup meningkat ekstrem, tidak terlalu kering
fasia, otot, tendon, tulang, 3. Sedang penurunan sehingga dapat
kartilago, kapsul sendi atau 4. Cukup menurun mobilitas) menyebabkan luka
ligament). 5. Menurun Terapeutik semakin parah

 Ubah posisi 2  Agar meminimalisir

Penyebab: Pemulihan pasca bedah jam jika tirah terjadinya alergi
1. Perubahan sirkulasi Setelah dilakukan tindakan baring pada pasien yang
2. Perubahan status nutrisi keperawatan 3x24 jam masalah mempunyai kulit
(kelebihan atau gangguan integritas  Gunakan produk sensitive
kekurangan) kulit/jaringan meningkat berbahan Edukasi
3. Kekurangan atau
 kelebihan volume cairan dengan kriteria hasil: petroleum atau  Agar mempercepat
4. Penurunan mobilitas 1. Kenyamanan (3) minyak pada proses penyembuhan
5. Bahan kimia iritatif 2. Kemampuan perawatan kulit kering luka dengan
6. Suhu lingkungan yang diri (3) mengonsumsi buah –
ekstrem 3. Mobilitas (3) buahan ataupu
7. Factor mekanis (mis, sayuran.
penekanan pada tonjolan Keterangan: Kolaborasi
tulang, gesekan) atau 1. Menurun  Gunakan produk -
factor elektrik 2. Cukup menurun berbahan ringan
(elektrodiatermi, energi 3. Sedang atau alami dan
listrik bertegangan tinggi) 4. Cukup meningkat hipoalergik pada
8. Efek samping terapi 5. meningkat kulit sensitive
radiasi
Edukasi perawatan kulit
9. Kelembapan
Edukasi Observasi :
10. Proses penuaan
 anjurkan - Agar klien dapat
11. Neuropati perifer
meningkatkan menerima informasi
12. Perubahan pigmentasi
asupan buah dan dengan baik
13. Oerubahan hormonal
sayur Terapeutik :
14. Kurang terpapar informasi
- Agar penerima
tentang upaya
Kolaborasi informasi mudah
mempertahankan/melindu
- menerima materi
ngi integritas kulit
 dengan baik
Gejala dan tanda mayor Edukasi perawatan
Subjektif: kulit
- Observasi
Objektif:  Identifikasi
1. Kerusakan jaringan dan kesiapan dan
atau lapisan kulit kemampuan
menerima
Gejala dan tanda minor informasi
Subjektif: Terapeutik
-  Sediakan materi
Objektif dan media
1. Nyeri Pendidikan Edukasi :
2. Perdarahan kesehatan - Agar kulit tidak
3. Kemerahan kering
4. Hematoma Edukasi - Agar diketahui jika
 Anjurkan terdapat lesi yang
Kondisi klinis terkait menggunakan tidak biasa.
1. Imobilisasi pelembab
2. Gagal jantung kongessif  Anjurkan
3. Gagal ginjal melapor jika ada
4. Diabetes melitus lesi kulit yang
 5. Imunodefisiensi (mis, tidak biasa
AIDS) Kolaborasi
-

6 Defisit pengetahuan b.d Tingkat pengetahuan Edukasi kesehatan Edukasi kesehatan

keteratasan kognitif d.d Setelah dilakukan tindakan Edukasi keamanan Observasi
menanyakan masalah yang keperawatan selama 3 × 24 jam anak 1. Meningkatkan
dihadapi masalah keperawatan defisit Observasi penyerapan materi
Kategori : perilaku pengetahuan membaik dengan 1. Identifikasi kesiapan pembelajaran
Sub kategori : penyuluhan dan kriteria hasil sebagai berikut : dan kemampuan 2. Memberikan
pembelajaran 1. Perilaku sesuai anjuran menerima informasi informasi
Definisi : (3) 2. Identifikasi faktor-
Ketiadaan atau kurangnya 2. Verbalisasi minat dalam faktor yang dapat Terapeutik
informasi kognitif yang berkaitan belajar (3) meningkatkan dan 1. agar dapat
dengan topik tertentu. 3. Kemampuan menurunkan mengetahui tentang
Penyebab : menjelaskan motivasi perilaku kesehatan
1. Keteratasan kognitif pengetahuan tentang hidup bersih dan 2. agar apa yg dijelaskan
2. Gangguan fungsi kognitif topik (3) sehat dapat diketahui
3. Kekeliruan mengikuti Ket : Terapeutik semuanya
anjuran 1. Menurun 1. Sediakan materi edukasi
4. Kurang terpapar informasi 2. Cukup menurun dan media 1. agar terhindar dari
5. Kurang minat dalam 3. Sedang pendidikan salit
belajar 4. Cukup meningkat kesehatan 2. agar klien dapat
 6. Kurang mammpu 5. Meningkat 2. Jadwalkan melakukan tindakan
mengingat Memori kesempatan untuk perilaku hidup bersih
7. Ketidaktahuan Setelah dilakukan tindakan bertanya dan sehat
menemukan sumber keperawatan selama 3 × 24 jam Edukasi
informasi masalah keperawatan defisit 1. Ajarkan perilaku
Gejala dan tanda mayor pengetahuan membaik dengan hidup bersih dan
Subjektif : kriteria hasil sebagai berikut : sehat
1. Menanyakan masalah 1. Verbalisasi 2. Ajarkan strategi
yang dihadapi kemammpuan yang dapat
Objektif : mempelajari hal baru (3) digunakan untuk
1. Menunjukkan perilaku 2. Verbalisasi kemampuan meningkatkan
tidak sesuai anjuran mengingat informasi perilaku hidup
2. Menunjukkan persepsi factual (3) bersih dan sehat edukasi keamanan anak
yang keliru terhadap 3. Verbalisasi kemampuan Edukasi keamanan observasi
masalah mengingat peristiwa (3) anak 1. Meningkatkan
Gejala dan tanda minor Ket : Observasi penyerapan materi
subjektif 1. Menurun 1. Identifikasi pembelajaran
(tidak tersedia) 2. Cukup menurun kesiapan dan Terapeutik
Objektif 3. Sedang kemampuan 1. agar dapat mengetahui
1. Menjalani pemeriksaan 4. Cukup meningkat menerima tentang kesehatan
yang tidak tepat 5. Meningkat informasi 2. agar apa yg dijelaskan
2. Menunjukkan perilaku Terapeutik dapat diketahui
 berlebihan 1. Sediakan materi semuanya
Kondisi klinis terkait dan media edukasi
1. Kondisi klinis yang baru pendidikan 1. mencegah anak agar
dihadapi oleh klien kesehatan tidak terjadi hal yg
2. Penyakit akut 2. Jadwalkan diinginkan seperi jatuh
Penyakit kronis pendidikan 2. agar anak tidak terkena
kesehatan sesuai sengatan listrik
kesepakatan 3. agar anak tidak
3. Berikan membongkar peralatan
kesempatan untuk rumah tangga yg hanya
bertanya tertera dimana mana
Edukasi
1. Anjurkan
memantau anak
saat berada
ditempat beresiko
2. Anjurkan menutup
sumber listrik yang
dapat dijangkau
3. Anjurkan mengatur
perabotan rumah
tangga
7 Resiko infeksid.d penyakit Kontrol resiko Pencegahan infeksi Pencegahan infeksi
kronis (0142) Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
Kategori : Sub lingkungan keperawatan selama 3x24 jam  Monitor tanda  Agar perawat segera
Sub kategori : Keamanan dan masalah resiko infeksi dan gejala mengetahui jika
proteksi meningkat dengan kriteria hasil: infeksi local dan terdapat gejala –
1. Kemampuan mencari sistemik gejala infeksi dan
Definisi: informasi tentang factor langsung dapat
Beresiko mengalami peningkatan resiko (3) dilakukan tindakan
terserang organisme patogenik 2. Kemampuan untuk meminimalisir
mengidentifikasi factor Terapeutik
Factor resiko: resiko (3)  Agar lebih
1. Penyakit kronis (mis, 3. Kemampuan melakukan mengurangi resiko
Terpeutik
diabetes melitus) strategi control resiko infeksi akibat terlalu
2. Efek prosedur infasif  Batasi jumlah
(3) padatnya
3. Mal nutrisi pengunjung
4. Kemampuan mengubah pengunjung
4. Peningkatan paparan perilaku (3)  Agar kondisi luka
organisme pathogen
tetap steril dan lebih
lingkungan Keterangan: mengurangi resiko
5. Ketidakadekuatan 1. Menurun
 Pertahankan infeksi
pertahanan tubuh primer : 2. Cukup menurun
teknik aseptic Edukasi
1) Gangguan 3. Sedang
pada pasien  Agar pasieng
peristaltic 4. Cukup meningkat
beresiko tinggi mengetahui apabila
2) Kerusakan
 integritas kulit 5. Maningkat terdapat gejala
3) Perubahan sekresi Edukasi secara tiba – tiba dan
PH Status imun  Jelaskan tanda dapat langsung
4) Penurunan kerja Setelah dilakukan tindakan dan gejala melaporkannya
siliaris keperawatan selama 3x24 jam infeksi kepada perawat
5) Ketuban pecah masalah resiko infeksi membaik  Agar pasien paham
lama dengan kriteria hasil: cara memeriksa
6) Ketuban pecah 1. Integritas kulit (3) kondisi lukanya
sebelum waktunya 2. Integritas mukosa (3) sendiri
7) Merokok 3. Imuisasi (3) Kolaborasi
8) Status cairan tubuh -
 Ajarkan cara
6. Ketidakadekuatan Keterangan:
memeriksa
pertahan tubuh sekunder: 1. Menurun
kondisi luka atau
1) Penurunan 2. Cukup menurun Perawatan luka
luka operasi
hemoglobin 3. Sedang
Observasi
2) Immununosupresi 4. Cukup meningkat

3) Leukopenia 5. Meningkat  Agar pasien

Kolaborasi
4) Supresi respon mengetahui
-
inflamasi karakteristik luka
5) Vaksinasi tidak daripada si pasien
adekuat  Agar perawat
Perawatan luka
mengetahui segera
Kondisi klinis terkait Observasi
jika terdapat tanda –
1. AIDS  Monitor
tanda infeksi dan
2. Luka bakar karakteristik luka
dapar segera
3. Penyakit paru obstruktif (mis, drainase,
dilakukan tindakan
kronis warna, ukuran,
Terapeutik
4. Disbetes melitus bau)
 Agar tidak
5. Tindakan infasif
memperparah luka
6. Kondisi penggunaan  Monitor tanda –
 Agar luka paien
terapi steroid tanda infeksi
bersih
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban pecah sebelum
waktunya (KPSW)
 Agar mempercepat
9. Kanker
proses pembentukan
10. Gagal ginjal
jaringan baru
11. Imunosupresi
 Agar tidak terjadi
12. Limpedema
alergi yang dapat
13. Leukositopenia Terapeutik
memperparah luka
14. Gangguan fungsi hati
 Lepaskan balutan
 Agar luka cepat
dan plestir secara
sembuh
perlahan
 Agar luka pasien
tetap steril dan
 Bersihkan
 dengan cairan terhindar dari infeksi
NaCl atau Edukasi
pembersih  Agar pasien
nontoksik, sesuai mengetahui tanda
kebutuhan dan gejala dari
 Bersihkan infeksi sehingga
jaringan nekrotik dapat segera
melaporkannya
kepada perawat jika
terjadi tanda – tanda
 Berikan saleb infeksi secara tiba –
yang sesuai kulit tiba
atau lesi jika Kolaborasi
perlu  Agar dapat
meninimalisir resiko
 Pasang balutan
infeksi daripada luak
sesuai jenis luka
 Pertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
Edukasi
 Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
 Ajarkan prosedur
peratan luka
secara mandiri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antibiotic jika perlu