ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. B DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

DI RUANG IGD RUMAH SAKIT ISLAM (RSI) FATIMAH CILACAP
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners
Stase Gawat Darurat Kritis

Disusun Oleh :
1. Fiorentina Angie Al Fadli (113120001)
2. Ajeng Ciptaning Dyah Ayu M (113120036)
3. Rizal Dwi Iriyanto (113120052)
4. Annisa Purnamasari (113120039)
5. Dita Rizky Baerawati (113120018)
6. Arizal Setyawan (113120019)
7. Lia Laudya (113120037)
8. Defindra Yudha Pramana (113120024)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL–IRSYAD A-ISLAMIYYAH CILACAP
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS No. Rekam Medis : 332686 Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
Nama : Tn. B Jenis Kelamin : L Umur : 39th
Agama : Islam Status Perkawinan: Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerja Sumber informasi: Kepolisian Alamat:Jl.Jendral Suprapto
TRIAGE √P1 P2
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien tampak tidak sadar dan terdapat luka dibagian pelipis, hidung, bibir, dan lidah

Mekanisme Cedera : Pasien mengalami KLL, pasien diantar oleh pihak kepolisian, pasien mengalami
KLL di rel kereta api kuripan, pasien mengalami cedera kepala

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, pasien mengalamni penurunan
kesadaran

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
(D.0001) b.d sekresi yang tertahan

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Tujuan Keperawatan : Bersihan

Jalan Nafas
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 1. Sianosis menurun (5)
Spasme jalan nafas Lendir/sputum, warna merah 2. Frekuensi nafas membaik
bercampur darah (5)
3. Pola Nafas Membaik (5)
Auskultasi 4. Produksi sputum mnurun (5)
Suara Nafas :  Snoring Gurgling  Stridor
Intervensi : Manajemen Jalan Nafas
 Normal Observasi
Keluhan Lain: 1. Monitor pola nafas
Pasien tampak mengorok dan tersentak saat menarik nafas 2. Monitor sputum

Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan
napas
2. Lakukan penghisapan
lenddir

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
brochodilator, ekspektoran,
 mukolitik

BREATHING Diagnosa Keperawatan:

Pola Nafas Tidak Efektif b.d
gangguan neurologis
PRIMER SURVEY

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Tujuan Keperawatan : Pola Nafas

1. Penggunaan otot bantu
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
napas menurun (5)
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 2. Pemanjangan fase ekspirasi
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada menurun (5)
3. Frekuensi napas membaik
Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada  Apneu (5)
 Dyspneu  Bradypneu  Tachypneu 4. Kedalaman napas membaik
 Orthopneu  Kussmaul Cheyne Stokes (5)

Palpasi :
Vokal fremitus: Intervensi : Pemantauan Respirasi
Observasi
1. Monitor Pola nafas
Perkusi: 2. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
 Resonan  Hiperresonan  Pekak
Auskultasi: Terapeutik
1. Atur iterval pemantauan
 Normal  Wheezing  Ronkhi respirasi sesuai kondisi
 Rales  Krekels RR: 28x/mnt pasien
2. Dokumentasi hasil
pemantauan

Edukasi
1. Informasikan hasil
pemantauan

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

Nadi : Teraba  Tidak teraba Tujuan :

 Teraba lemah  Teraba kuat
Akral :  Hangat  Dingin
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya, lokasi: kepala, hidung, lidah  Tidak ada Intervensi :
Pucat :  Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  Muntah  Perdarahan
 Luka Bakar …..%
Kelembaban cairan :  Lembab  Kering
Turgor :  Normal  Kurang
Nyeri dada :  Ada  Tidak ada
TD : 118/66 x/menit

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Respon : Alert  Verbal  Pain Unrespon Tujuan : Perfusi serebral

1. Tingkat kesadaran
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen Koma
meningkat (5)
GCS :  Eye 1  Verbal 1  Motorik 1 2. Kesadaran menurun (5)
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 3. Kesadaran membaik (5)
4. Reflek syaraf membaik (5)
Refleks Cahaya:  Ada Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada, lokasi ……. Tidak ada Intervensi :
Observasi
Nyeri muskuloskeletal :  Ada  Tidak ada 1. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
2. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK

Terapeutik
1. Pertahankan suhu tubuh
normal
2. Cegah terjadinya kejang

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

Gangguan integritas kulit/jaringan
b.d faktor mekanis

Deformitas:  Ya  Tidak Tujuan : Integritas kulit dan jaringan

Contusio :  Ya  Tidak
 Abrasi :  Ya  Tidak 1. Perdarahan menurun (5)
Penetrasi : YaTidak 2. Perfusi jaringan meningkat
Laserasi : Ya  Tidak 3. Kerusakan jaringan menurun
Edema : Ya Tidak (5)
Keluhan Lain: perdarahan aktif ± 4. Kerusakan Lapisan kulit
500 cc menurun (5)

Intervensi : penjahitan luka

Observasi:
1. Identifikasi jenis jarum dan
benang yang sesuai
2. Identifikasi metode jahitan
yang sesuai

Terapeutik:
1. Bersihkan daerah luka
dengan larutan antiseptik
2. Berikan anestesi topikal atau
injeksi di area luka
3. Lakukan penjahitan
Kolaborasi
1. Kolaborasi penjahitan luka
yang dalam,wajah ,sendi,
atau luka yang berpotensi
infeksi
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien dengan keluhan post KLL
dengan hematom kepala, memar di bahu, luka robek di bibir,
pelipis, dan lidah. Pasien mengalami penurunan kesadaran

Alergi :

Medikasi : Melakukan tindakan heacting di kepala, bibir dam

membersihkan luka

Riwayat Penyakit Sebelumnya: -

Makan Minum Terakhir: -

Even/Peristiwa Penyebab: Pasien mengalami KLL

Tanda Vital :
BP : 118/66 mmHg N : 56x/mnt S: 36,6 C
RR : 22x/mnt SPO2: 89%

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher: Tujuan :

Inspeksi: terdapat hematom di kepala, luka di bibir, pelipis, dan
lidah
Palpasi: terdapat perdarahan di hidung dan krepitasi akibat
Intervensi :
fraktur di hidung
Dada:
Inspeksi: terdapat retraksi dinding dada dan retraksi otot bantu
pernapasan
Palpasi: pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus
sama antara lapang dada kanan dan kiri
Perkusi: suara sonor kedua paru dan redup pada perbatasan
paru, jantung dan hepar
Auskultasi : suara ronchi
Abdomen:
Inspeksi: tidak ada lesi, tidak asites, bentuk normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: tympani
Auskultasi: bising usus 15x/mnt
Pelvis:
Inspeksi: tidak terkaji
Palpasi: tidak terkaji
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi: ekstermitas atas dan bawah terdapat luka, belum
terpasang infus
Palpasi: tidak terkaji
Punggung :
Inspeksi: tidak terkaji
 Palpasi: tidak terkaji
Neurologis :
GCS: 3 E1 V1 M1
NYERI Diagnosa Keperawatan:

Nyeri :  Tidak  Ya Tujuan :

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggang Berat

Intervensi:

 Nyeri kronis: Lokasi.............. Frekuensi..........

Durasi.............
 Nyeriakut : Lokasi.............. Frekuensi........... Durasi...........
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri hilang:
 Minum obat  Tidur  Istirahat  Berubah posisi
 Lain-lain, sebutkan ......................

Nyeri mempengaruhi:
 Aktivitas  Tidur  Emosi  Nafsu makan  Emosi
 Lainnya ...........................................

RESIKO CEDERA/JATUH Diagnosa Keperawatan:

Isi formulir monitoring pencegahan jatuh Tujuan:

Resiko cedera/jatuh:  Tidak  Ya,
Jika Ya, gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang Intervensi:
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPILain-lain: Laboratorium
Hasil :

Tindakan:
 Infus  Heacting  Tranfusi  Pembedahan
 Reposisi  Gips  Lainnya: Pemasangan ETT
Pengobatan:

Tanggal Pengkajian : 13 April 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 21.45 WIB
Keterangan : NAMA TERANG : Arizal, Annisa,
Ajeng, Fiorentina, Lia, Dita, Rizal,
Defindra

HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

CT/BT
Waktu Pembekuan (CT) 6.00 Menit 1 – 15
Waktu Perdarahan (BT) 3.00 Menit 1–6
Diabetes
Gula Darah Sewaktu 159 80 – 200
Darah Rutin Analyzer 5
Diff
Hemoglobin 16.3 g/dL 13 – 18
Leukosit 14.300 10^3/uL 4000 – 10.000
Hematokrit 46 % 40 – 48
Trombosit 300.000 10^3/uL 150.000 – 400.000
Eritrosit 5.5 10^3/uL 4.5 – 5.5
HJL – Eosinofil 2 % 0–3
HJL – Basofil 0 % 0–1
HJL – Netrofil Batang 2 % 2–6
HJL – Netrofil Segmen 55 % 50 – 70
HJL – Lomfosit 39 % 20 – 40
 HJL – Monosit 2 % 2-8

Diagnosa keperawatan prioritas :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2. Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanis
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif
4. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan neurologis

IMPLEMENTASI
Tanggal, No. Implementasi Respon Paraf
Jam Dx
13 April 2 Mengidentifikasi jenis S : - Arizal
2021 jarum dan benang O : pasien tampak tidak
21.45 sadar, menggunakan
jarum silk 0-3 dan cat
gut 0-4
21.50 Membersihkan daerah S : - Dita
luka dengan larutan O : pasien tampak tidak
antiseptik sadar dan tidak ada
respon nyeri
21.55 Melakukan penjahitan S:- Annisa
O : terdapat bekas jahit
di pelipis, bibir bagian
atas, bawah dan
samping
22.00 1 Memonitor pernapasan S:- Arizal
O : pasien tampak tidak
sadar, RR = 21x/ menit,
SPO2 = 90 %, nafas
pasien tampak dangkal
22.10 Memonitor sputum S:- Lia
O : pasien tampak tidak
sadar, terdengar suara
napas tambahan
gurgling, tedapat cairan
di jalan napas
22.15 Mempertahankan S:- Arizal
kepatenan jalan napas O : pasien tampak tidak
sadar, pasien terpasang
oksigen 3 L/ menit,
napas pasien tampak
paten
22.20 Melakukan penghisapan S: - Lia
 lendir O : pasien tampak tidak
sadar, terdapat cairan
seperti darah yang
keluar dari hidung dan
mulut melalui selang
suction
22.25 4 Memonitor pola napas S:- Fio
O : pasien tampak tidak
sadar, pola napas tidak
teratur, pasien tampak
sesak napas
22.30 Memonitor adanya S : - Defindra
sumbatan jalan napas O : terdapat obstruksi
jalan napas disebabkan
oleh lidah yang robek,
terdapat sputum berupa
darah yang membuat
jalan napas terhambat
22.35 3 Mengidentifikasi S:- Ajeng
penyebab peningkatan O : pasien tampak tidak
tekanan intrakranial sadar, terdapat
hematoma dibagian
kepala sebelah kiri
22.40 Memonitor tanda dan S : - Rizal
gejala peningkatan TIK O : pasien tampak tidak
sadar GCS: 3 (E1 M1
V1), pasien tampak
muntah darah dan
terdapat perdarah dari
hidung dan mulut
22.45 Mempertahankan suhu S : - Rizal
 tubuh normal O : pasien tampak tidak
sadar, S: 36,7

EVALUASI SOAP
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
13-04- Bersihan Jalan Nafas S:- Fio,
2021 O: Defindra
21.55 1. Pasien tampak tidak sadar
2. GCS : 3 (coma)
3. Terdapat cairan yang menutup jalan
nafas
4. Terdengar suara ronkhi
A : Masalah belum teratasi
1. Sianosis cukup memburuk 2 (5)
2. Frekuensi nafas dedang 3 (5)
3. Pola Nafas sedang 3 (5)
4. Produksi sputum cukup membaik 4
(5)
P : Lanjutkan intervensi
1. Melakukan suction
22.20 Gangguan Integritasi S:- Arizal, Lia
Kulit Jaringan O:
1. Pasien tidak sadar
2. Terdapat luka robek di pelipis, bibir
dan lidah
A : Masalah belum teratasi
1. Perdarahan sedang 3 (5)
2. Kerusakan jaringan sedang 3 (5)
3. Kerusakan lapisan kulit 3 (5)
4. Perfusi jaringan sedang 3 (5)
P : lanjutkan Intervensi
22.30 Resiko Perfusi Serebral S:- Ajeng,
Tidak Efektif O: Rizal
1. Pasien tampak tidak sadar
2. GCS : 3 (coma)
3. Terdapat hematom di kepala sebelah
kanan
A : Masalah belum teratasi
1. Tingkat kesadaran menurun 1 (5)
2. Kesadaran memburuk 1 (5)
3. Reflek syaraf memburuk 1 (5)
 P : Lanjutkan intervensi
22.45 Pola Nafas Tidak S:- Annisa,
Efektif O: Dita
1. Pasien tampak tidak sadar
2. Frekuensi nafas 23x/menit
3. Pasien terpasang nasal kanul 3 liter/
menit
A : Masalah teratasi sebagian
1. Penggunanaan otot bantu nafas
sedang 3 (5)
2. Pemanjangan fase ekspirasi sedang 3
(5)
3. Frekuensi nafas baik 5 (5)
4. Kedalaman nafas sedang 3 (5)
P : Lanjutkan Intervensi