ASUHAN KEPERAWATAN

DI UNIT INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

KHAERUNNISA
PO713201191117
KELOMPOK 1

CI INTITUSI CI LAHAN

DYAH EKOWATININGSIH S.Kep,Ns,M.Kes YUSNANI S.ST

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MAKASSAR

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D III
2021-2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG
DEWASA

No. Rekam Medis : 374351

IDENTITAS

Nama : NANCY SUMALGEO

Umur : 69 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak tadi pagi, disertai nyeri kepala dan muntah

Mekanisme Cedera : Mengalami syok

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Tempat penelitian ini adalah di Instalasi Gawat Darurat RSUD Labuang Baji Makassar
Diagnosa Keperawatan:
 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d .Obstruksi jalan
AIRWAY napas
 Risiko aspirasi d.d Gangguan menelan
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Tujuan :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Setelah dilakukan intervensi................, maka
 Bersihan jalan napas membaik dengan kriteria:
Benda Asing  N/A
 Produksi sputum menurun
Suara Nafas : Snoring Gurgling  Gurgling menurun
Stridor Mengi  Mempertahankan jalan napas pasien
 Aspirasi menurun dengan kriteria:
Wheezing  N/A
 Kemampuan menelan meningkat
Keluhan Lain: -  Gurgling menurun
 Akumulasi sekret menurun
Intervensi :
 Manajemen jalan napas
1. Monitor bunyi napas
2. Monitor sputum
3. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt-
chin lift/jaw thrust
4. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
5. Lakukan penghisapan lendir <15 detik
6. Berikan pasien posisi semi fowler, ajarkan batuk
efektif dan latihan napas
 Pencegahan aspirasi
1. Manajemen jalan napas untuk mengidentifikasi dan
mengelola kepatenan jalan napas
2. Posisikan semi fowler
3. Mencegah aspirasi untuk mengidentifikasi dan
 mengurangi risiko masuknya partikel makanan/cairan
ke dalam paru-paru
4. Terapi menelan untuk memulihkan kemampuan
menelan untuk mencegah terjadinya komplikasi
akibat gangguan menelan.
Diagnosa Keperawatan:
 Pola nafas tidak efektif b/d Penurunan ekspansi paru
BREATHING  Gangguan pertukaran gas b/d Peningkatan tekanan
rongga thorax

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Tujuan :

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal Setelah dilakukan intervensi................, maka
 Pola napas membaik dengan kriteria:
 Normal
 Dispnea menurun
Pola Nafas :  Teratur  Tidak  Penggunaan otot bantu napas
Teratur menurun
 Frekuensi napas membaik
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
 Kedalaman napas membaik
Sesak Nafas :  Ada  N/A   Pertukaran gas meningkat dengan kriteria:
RR : 28 x/mnt  Dispnea menurun
 Bunyi napas tambahan menurun
Keluhan Lain: … …
 PCO2 membaik
 PO2 membaik
Intervensi :
 Manajemen jalan napas
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
3. Posisikan semifowler atau fowler
4. Berikan oksigen, jika perlu
5. Observasi pengembangan paru dan posisi trakhea
 Pemantauan respirasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
2. Auskultasi bunyi napas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor nilai AGD
5. Monitor hasil x-ray thoraks
6. Ajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan sirkulasi spontan b.d Abnormalitas
struktur jantung
2. Penurunan curah jantung b/d Perubahan irama
CIRCULATION jantung
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d Kekurangan volume
cairan
4. Hipovolemia b.d Hb menurun
Nadi :  Teraba Tujuan :
 Tidak teraba Setelah dilakukan intervensi................, maka :
 Sirkulasi spontan meningkat dengan kriteria:
Sianosis :  Ya  Tidak  Tingkat kesadaran meningkat
CRT :  < 2 detik  > 2 detik  Frekuensi nadi meningkat
 Tekanan darah meningkat
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
 Tidak mengalami penurunan kesadaran
Keluhan Lain: -  Curah jantung meningkat dengan kriteria:
 Kekuatan nadi perifer meningkat
 Palpitasi menurun
 Bradikardia meningkat
 Pucat/sianosis menurun
 CRT membaik
 Perfusi perifer meningkat dengan kriteria:
 Denyut nadi perifer meningkat
 Warna kulit pucat menurun
 Pengisian kapiler membaik
 Akral mmembaik
 Status cairan membaik dengan kriteria:
 Kekuatan nadi meningkat
 Turgor kulit meningkat
 Output urine meningkat
 TD membaik
 Frekuensi nadi membaik

Intervensi :
 Manajemen Defibrilasi
1. Lakukan RJP hingga mesin defibrilator siap
2. Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit

 Perawatan jantung
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor EKG 12 sadapan
3. Berikan oksigen
4. Lakukan CPR dan Defibrilasi
5. Kontrol perdarahan
6. Resusitasi cairan
 Perawatan sirkulasi
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Lakukan hidrasi
 Manajemen hipovolemia
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
2. Monitor intake dan output cairan
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan posisi modified trendelenburg
5. Berikan asupan cairan oral
6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
7. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
 8. Kolaborasi pemberian cairan koloid
9. Kolaborasi pemberian produk darah

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Gangguan
aliran darah
PRIMER SURVEY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Tujuan :

Unrespon Setelah dilakukan intervensi................, maka :
 Kapasitas adaptif intrakranial meningkat dengan
Kesadaran :  CM  Delirium 
kriteria:
Somnolen  ... ... ...  Tingkat kesadaran meningkat
GCS :  Eye = 3  Verbal = 5  Sakit kepala menurun
 Tekanan darah membaik
 Motorik = 6 GCS = 14
 Tekanan nadi membaik
Pupil :  Isokor  Unisokor  Respon pupil membaik
Pinpoint  Medriasis  Normal  Refleks neurologi membaik
 Tekanan intrakranial membaik
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Intervensi:
Keluhan Lain :  Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
- Sakit kepala 1. Monitor tanda dan gejala PTIK
- Muntah 2. Berikan posisi semi fowler
- Hypertensi 3. Hindari manuver valsava
- Pusing 4. Cegah terjadinya kejang
5. Kolaborasi pemberian : sedasi, diuretik osmosis,
pelunak tinja, jika perlu
6. Melakukan aktivitas seminimal mungkin

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE 1. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d … … …
2.
Deformitas :  Tujuan :
Ya  Tidak Setelah dilakukan intervensi................, maka :
Contusio :   Integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria:
Ya  Tidak  Kerusakan jaringan menurun
Abrasi :  Kerusakanlapisan kulit menurun
Ya  Tidak  Perdarahan menurun
Penetrasi :
Ya  Tidak Intervensi :
Laserasi :  Perawatan luka
Ya  Tidak 1. Monitor karakteristik luka
Edema : 2. Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
Ya  Tidak 3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
Keluhan Lain: … … nontoksik
4. Bersihkan jaringan nekrotik
 5. Berikan salep yang sesuai
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
8. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
9. Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
10.Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : - 1. Nyeri Akut b/d … … …
2. Manajemen kesehatan tidak efektif b.d ...

Alergi : Pasien tidak memiliki alergi
terhadap obat, makanan, minuman, dan
debu.
Medikasi : Pasien saat ini dalam
pengobatan penyakit stroke dan
mengkonsumsi obat-obatan untuk stroke
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Hypertensi
Makan Minum Terakhir:
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi................, maka :
 Tingkat nyeri menurun dengan kriteria:
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
Intervensi :
 Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Berikan tekhnik non farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
3. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
5. ....

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : 179/84 mmHg N : 77x/mnt
S : 36°C RR : 28x/mnt
SpO2 : 100% BB : 60Kg
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG
 EKG
 ENDOSKOPI  FOTO THORAX
Hasil :

Tanggal Pengkajian : 26 Nov 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 09:04
Keterangan :-
NAMA TERANG : KHAERUNNISA