Standar Asuhan Keperawatan Sdki LBP

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

BERIHAN JALAN NAPAS TIDAK SLKI: SIKI:
EFEKTIF  Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif (I.01006)
Definisi :Ketidak mampuan membersihkan  Pertukaran gas Observasi :
secret atau obstruksi jalan napas untuk  Respons alergi local  Identifikasi kemampuan batuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten.  Respons alergi sistemik  Monitor adanya retensi sputum
Batasan karakteristik :  Respons ventilasi mekanik  Monitor tanda dan gejala infeksi
Faktor Risiko :  Tingkat infeksi saluran napas
 Spesme jalan napaf  Monitor input dan output cairan (mis.
 Hipersekresi jalan napaf Kriteria hasil : Jumlah dan karakteristik)
 Disfungsi neuromuscular  Klien mampu melakukan batuk efektif Terapeutik
 Benda asing dalam jalan napas  Produksi sputum memurun  Atur posisi semi fowler atau fowler
 Adanya jalan napas buatan  Klien tidak mengalami sesak nafas  Pasang perlak dan bengkok di
 Sekresi yang bertahan  Frekuensi napas pasien membaik pangkuan pasien
 Hyperplasia dinding jalan napas  Pola nafas pasien membaik  Buang secret pada tempat sputum
 Proses infek Edukasi
 Respon alergi  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
 Efek agen farmakologi (mis. efektif
Anastesi)  Anjurkan Tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama
2 detik, kemudian keluarkan dari
Kondisi klinis terkait : mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
 Gullian barre syndrome  Anjurkan mengulangi Tarik napas
 Sclerosis multiple dalam hingga 3 kali
 Myasthenia gravis  Anjurkan batuk dengan kuat langsung
 Cedera kepala setelah Tarik napas dalam yang ke 3
 Stroke Kolaborasi
 Infeksi saluran napas  Kolaborasi pemberian mukolitik
Manajemen jalan nafas (I.01011)
Observasi :
 Monitor pola napas (frekuensi,
kedalam, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
(mis.gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas

dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga tramu servikal)
 Posisi semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarga sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
GANGGUAN PERTUKARAN GAS

GANGGUAN PERTUKARAN GAS SLKI: SIKI:
(D.0003)  Pertukaran gas Pemantauan respirasi (I.01014)
Definisi : Kelebihan atau kekurangan  Keseimbangan asam basa Observasi
oksigenasi atau eliminasi  Konservasi energi  Monitor pola nafas, monitor saturasi O2
karbondioksida pada membran alveolus  Perfusi paru  Monitor frekuensi irama kedalaman dan
kapiler.  Respon fentilasi mekanik upaya nafas
 Tingkat perilium  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Batasan Karakteristik : Terapeutik
Tanda mayor Kriteria Hasil :  Atur interval pemantauan respirasi sesuai
Subjektif kondisi pasien
 Tingkat kesadaran klien normal
 Dispnea Edukasi
 Klien tidak dispnea
Objektif  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Klien tikak ada suara bunyi nafas
 PCO2 meningkat/menurun  Informasikan hasil pemantauan
tambahan
 PO2 menurun Terapi Oksigen (I.01026)
 Klien tidak merasa gelisah
 Takikardi Observasi:
 PH arteri meningkat atau  Monitor kecepatan aliran O2
menurun  Monitor posisi alat terapi O2
 Bunyi nafas tambahaan  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Tanda minor  Monitor integritas mukosa hidung akibat
Subjektif : pemasangan O2
 Pusing Terapeutik
 Penglihatan kabur  Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
Objektif : trakea jika perlu
 Sianosis Edukasi
 Diaforesis  Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
 Gelisah rumah
 Nafas cuping hidung Kolaborasi
 Pola nafas abnormal  Kolaborasai penentuan dosis O2
 Warna kulit abnormal
 Kesadaran menurun
Kondisi klinis terkait :
1. Penyakit PPOK
2. Gagal jantung kongesif
3. Asma
4. Pneumonia
5. TB
6. Asfiksia
7. Infeksi saluran napas
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) SLKI : SIKI:
Definisi :  Pola Napas Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak  Keseimbangan Asam Basa Observasi :
memberikan ventilasi adekuat  Konservasi energi  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
 Berat badan usaha napas)
Batasan Karakteristik :  Monitor bunyi napas tambahan (mis.
 Depresi pusat pernapasan Kriteria Hasil : Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Hambatan upaya napas (mis. Nyeri  Klien tidak mengalami  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
saat bernapas, kelemahan otot dispnea. Terapeutik :
pernapasan)  Klien tidak menggunakan  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
 Deformitas dinding dada otot bantu dalam pernapasan. head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
 Deformitas tulang dada  Frekuensi napas klien dalam curiga trauma servikal)
 Gangguan neuromuscular batas normal  Posisikan semi-fowler atau fowler
 Gangguan neurologis  Kedalaman napas dalam  Berikan minum hangat
(mis.elektroensefalogram [EEG] keadaan normal  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
positif, cedera kepala, gangguan  Tidak adanya pernapasan  Lakukan penghisapan lender kurang dari
kejang) cuping hidung pada klien 15 detik
 Imaturitas neurologis  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penurunan energy penghisapan endotrakeal
 Obesitas  Keluarkan sumbatan benda padat dengan
 Posisi tubuh yang menghambat forcep McGill
ekspansi paru  Berikan oksigen, jika perlu
 Sindrom hipoventilasi Edukasi :
 Kerusakan inervasi diagfragma  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika
(kerusakan saraf C5 ke atas) tidak kontaindikasi
 Cedera pada medulla spinalis  Ajarkan teknik batuk efektif
 Efek agen farmakologis Kolaborasi :
 kecemasan  Kolaborasi pemberian Bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait :
 depresi sistem saraf pusat Pemantauan Respirasi (I.01014)
 cedera kepala
 trauma thoraks Observasi :
 gullian barre syndrome  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
 multiple sclerosis upaya napas
 myasthenia gravis  Monitor pola napas (seperti bradipnea,
 stroke hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,
 kuadriplegia biot, ataksik)
 intoksikasi alkohol  Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya poduksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafpas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
RESIKO ASPIRASI

Resiko Aspirasi (D.0006) SLKI : SIKI :
Definisi :  Tingkat Aspirasi. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Beresiko mengalami masuknya sekresi  Kontrol mual/muntah Observasi :
gastrointestinal, sekresi orofaring, benda  Kontrol risiko  Monitor pola nafas
cair atau padat ke dalam saluran  Monitor bunyi nafas tambahan
trakeobronkial akibat disfungsi Kriteria Hasil :  Monitor sputum
mekanisme protektif saluran napas.  Klien mengalami peningkatan Terapeutik :
kesadaran  Pertahankan kepatenan jalan nafas
Faktor Risiko :  Kemampuan menelan klien dengan head-tilt dan chin-lift
 Penurunan tingkat kesadaran meningkat  Posisikan semifowler dan fowler
 Penurunan refleks muntah  Klien tidak mengalami dyspnea  Berikan minum hangat
dan/batuk  Klien tidak mengalami kelemahan  Lakukan fisiotherapi dada
 Gangguan menelan otot  Lakukan penghisapan lendir
 Disfagia  Klien tidak mengalami akumulasi kurang dari 15 detik
 Kerusakan mobilitas fisik sekret  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Peningkatan residu lambung  Klien mampu mengenali gejala penghisapan ETT
 Peningkatan tekanan intragastrik  Klien mampu mengenali  Keluarkan sumbatan benda padat
 Penurunan motilitas penyebab/pemicu dengan forsep McGill
gastrointestinal  Klien mampu melakukan tindakan  Berikan oksigenasi
 Sfingter esofagus bawah untuk mengontrol mual/muntah Edukasi :
inkompeten  Klien mampu menghindari faktor  Anjurkan asupan cairan 2000
 Perlambatan pengosongan penyebab/pemicu ml/hari jika tidak kontraindikasi
lambung  Ajarkan tekhnik batuk efektif
 Terpasang selang nasogastrik
 Terpasang trakeostomi atau Kolaborasi :
endotrakeal tube  Kolaborasikan pemberian
 Trauma/ppembedahan leher, bronkodilator, ekspektoran dan
mulut, dan/ wajah mukolitik sesuai indikasi
 Efek agen farmakologis
 Ketidakmatangan koordinasi
menghisap, menelan, dan bernapas
 Cedera kepala
 Stroke
 Cedera medulla spinalis
 Guillain barre syndrome
 Penyakit Parkinson
 Keracunan obat dan alkohol
 Pembesaran uterus
 Miestenia gravis
 Fistula trakeoesofagus
 Striktura esofagus
 Sklerosis multiple
 Labiopalatoskisis
 Atresia esofagus
 Laringomalasia
 Prematuritas
PENURUNAN CURAH JANTUNG

Penurunan Curah Jantung ( D.0008) SLKI : SIKI :
Definisi :  Curah jantung Perawatan jantung (I.02075)
Ketidakadekuatan jantung memompa  Perfusi miokard Observasi:
darah untuk memenuhi kebutuhan  Status sirkulasi  Identifikasi tanda/gejala primer
metabolism tubuh. Kriteria Hasil : penurunan curah jantung (meliputi
Penyebab:  Kekuatan nadi perifer klien dalam dispenau, kelelahan, edema,
 Perubahan irama jantung batas normal ortopneau, paroxysmal nocturnal
 Perubahan frekuensi jantung  Hasil pemeriksaan ejection dispneau,peningkatan CVP)
 Perubahan kontraktilitas fraction (EF) klien dalam batas  Identifikasi tanda/gejala sekunder
 Perubahan preload normal penurunan curah jantung (meliputi
 Perubahan afterload  Hasil pemeriksaan Cardiac index peningkatan berat badan,
Batasan Karakteristik: (CI) klien dalam batas normal hepetomegali, distensi vena
Tanda dan gejala mayor  Hasil pemeriksaan Left ventricular jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
Subjektif stroke work index ( LVSWI) oliguria, batuk, kulit pucat)
 Perubahan irama jantung dalam batas normal  Monitor tekanan darah , termasuk
o Palpitasi  Hasil pemeriksaan stroke volume tekanan darah ortostatik jia perlu
 Perubahan preload index (SVI) klien dalam batas  Monitor intake dan output cairan
o Lelah normal  Monitor berat bdan setiap hari
 Perubahan afterload  Frekuensi nadi dalam batas normal pada waktu yang sama
o Dispneau  Gambaran EKG normal  Monitor saturasi oksigen
 Perubahan kontraktilitas  Tidak ada suara jantung tambahan  Monitor keluhan nyeri dada (mis.
o Paroxysmal nocturnal (S3/S4) Intensitas, lokasi, raiasi, durasi,
dyspneau (PND)  Hasil pemeriksaan tekanan vena faktor yang mengurangi nyeri)
o Ortopneau jugularis dalam batas normal  Monitor EKG 12 sadapan
o Batuk  Klien tidak mengeluh adanya  Monitor aritmia (kelainan irama
edema dan frekuensi)
Objektif
 Perubahan irama jantung  Tidak nampak adanya edema  Monitor nilai laboratorium jantung
o Bradikardi/takikardi  Frekuensi nafas dalam rentang (eletrolit, enzyme jantung, BNP,
o Gambaran EKG aritmia normal Ntpro-BNP)
atau gangguan konduksi  Tekanan daraha klien dalam  Monitor alat pacu jantung
 Perubahan preload rentang normal Terapeutik:
o Edema  Hasil pemeriksaan Pulmonary  Periksa tekanan darah dan nadi
o Distensi vena jugularis vascular resistance (PVR) dalam sebelum dan sesudah beraktivitas
o Central venous pressure batas normal  Periksa tekanan darah dan nadi
(CVP) meningkat/menurun  Capillary refill time dalam batas sebelum pemberian obat (mis.
 Perubahan afterload normal Beta blocker, AC-inhibitor,
o Tekanan darah meningkat/ calcum chanel blocker, digoxin)
menurun  Posisikan pasien semi fowler
o Nadi perifer teraba lemah dengan kaki ke bawah atau posisi
o Capillary refill time >3 nyaman
detik  Berikan detak jantung yang sesuai
o Oliguria (mis. Batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol, makanan
o Warna kulit pucat dan/atau
tinggi lemak)
sianosis
 Gunakan stoking elastic atau
 Perubahan kontraktilitas
penumatik itermiten, sesuai
o Terdengar suara jantung S3
indikasi
dan/atau S4
 Fasilitasi klien dan keluarga untuk
o Ejection fraction (EF)
modifikasi gaya hidup sehat
menurun
 Berikan teerapi relaksasi untuk
mengurangi stres, jika perlu
Tanda dan gejala minor
 Berikan dukungan emosional dan
Subjektif
spiritual
 Perilaku/emosional
 Berikan oskigenasi untuk
o Cemas
mempertahankan saturasi oksigen
o Gelisah
> 94%
Objektif Edukasi:
 Perubahan preload  Anjurkan beraktifitas fisik sesuai
o Murmur jantung toleransi
o Berat badan bertambah  Anjurkan beraktifikats fisik secara
o Pulmonary artery wedge bertahap
pressure ( PAWP) menurun  Anjurkan berhenti merokok
 Perubahan afterload  Ajarkan pasien dan keluargga
o Pulmonary vascular mengukur berat badan harian
resistance (PVR)  Ajarkan pasien dan keluarga
meningkat/menurun mengukur intake dan output cairan
o Systemic vascular harian
resistance (SVR) Kolaborasi:
meningkat/menurun  Kolaborasi pemberian antiaritmia ,
o Hepatomegaly jika perlu
 Perubahan kontraktilitas  Rujuk ke program rehabilitasi
o Cardiac index (CI) jantung
menurun
o Left ventricular stroke Perawatan jantung akut (I. 02076)
work index ( LVSWI) Observasi:
menurun  Identifikasi karakteristik nyeri
o Stroke volume index (SVI) dada ( meliputi faktor pemicu dan
menurun pereda, kualitas, lokasi, radiasi,
Kondisi Klinis Terkait : skala, durasi, dan frekuensi)
 Gagal jantung kongestif  Monitor EkG 12 sadapan untuk
 Sindrom coroner akut perubahan ST dan T
 Stenosis mitral  Monitor aritmia ( kelainan irama
 Regusrgitasi mitral dan frekuensi)
 Stenosis aorta  Monitor elektrolit yang dapat
meningkatkan risiko aritmia
 Regusrgitasi aorta
( misal : kalium, magnesium
 Stenosis trikuspidal
serum)
 Regurgitasi trikuspidal
 Monitor enzym jantung ( mis. CK,
 Stenosis pulmonal CK-MB, Tropinin T, Troponin I)
 Regusrgitasi pulmonal  Monitor saturasi oksigen
 Aritmia  Identifikasi stratifikasi pada
 Penyakit jantung bawaan
sindrom koroner akut ( mis skor
TIMI, Killip, Crusad)
Terapeutik:
 Pertahankan tirah baring minimal
12 jam
 pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan sttres
 Sediakan lingkunganyang
kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
 Siapkan menjalani intervensi
koroner perkutan, jika perlu
spiritual
Edukasi:
 Anjurkan segera melaporkan nyeri
dada
 Anjurkan mengindari manuver
valsava ( mis; mengedan saatBAB
atau batuk)
 Jelaskan tindakan yang dijalani
pasien
 Ajarkan tehnik menurunka
kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian inotropik
jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah manuver valsava (mis:
pelunak tinjam antiemetik)
 Kolaborasi pemberian trombus
dengan antikoagulan, jika perlu
 Kolaborasi pemeriksaan X ray
dada jika perlu
PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

HASIL
Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) SLKI : SIKI :
Definisi :  Perfusi perifer Perawatan Sirkulasi (I.02079)

Penurunan sirkulasi darah pada level  Status sirkulasi
kapiler yang dapat menganggu  Fungsi sensori Observasi :
metabolisme tubuh .  Mobilitas fisik.  Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu,
Faktor Risiko : Kriteria Hasil : ankle-brakial index)
 Hiperglikemia  Klien tidak mengalami  Identifikasi factor risiko gangguan
 Penurunan konsentrasi penurunan denyut nadi sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang
hemoglobin perifer. tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
 Peningkatan tekanan darah  Klien memiliki kulit yang  Monitor paans, kemerahan, nyeri, atau
 Kekurangan volume cairan tidak pucat. bengkak pada ekstremitas
 Penurunan aliran arteridan atau  Klien tidak mengalami Terapeutik :
vena perlambatan waktu  Hindari pemasangan infus atau
 Kurang terpapar informasi tentang penyembuhan luka. pengambilan darah di area keterbatasan
factor pemberat (mis.merokok,  Klien tidak mengalami perfusi
gaya hidup monoton, trauma, edema perifer, kelemahan  Hindari pengukuran tekanan darah pada
obesitas, asupan garam, imobilitas) otot, kram otot, bruit ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
 Kurang terpapar informasi tentang femoralis dan nekrosis pada  Hindari penekanan dan pemasangan
proses penyakit (mis. Diabetes jaringan . tourniquet pada area yang cidera
meilitus, hyperlipidemia)  CRT klien dalam batas  Lakukan pencegahan infeksi
 Kurang aktifitas fisik normal (<2 detik)  Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Klien tidak mengalami akral  Lakukan hidrasi
Kondisi Klinis Terkait : yang dingin. Edukasi :
 Tromboflebitis  Turgor kulit klien dalam  Anjurkan berhenti merokok
 Diabetes meilitus keadaan baik  Anjurkan berolahraga rutin
 Anemia  Klien memiliki tekanan  Anjurkan mengecek air mandi untuk
 Gagal jantung kongestif darah dalam batas normal mengindari kulit terbakar
 Kelainan jantung kongenital  Anjurkan penggunaan obat penurun
 Thrombosis arteri tekanan darah, anti koagulasi, dan penurun
 Varises kolesterol jika perlu
 Thrombosis vena dalam  Anjurkan meminum obat pengontrol
 Sindrom kompartemen tekanan tekanan darah secara teratur
 Anjurkan menghindari mengkonsumsi obat
penyekat beta
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat (mis. Melembabkan kulit kering pada
kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
 Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. Rendah lemak jenu, minyak
ikan omega 3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilang rasa)
Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)
Observasi :
 Identifikasi penyebab perubahan sensasi
 Identifikasi penggunaan alat pengikat,
prosthesis, sepatu, dan pakaian
 Periksa perbedaan sensasi tajam atau
tumpul
 Periksa perbedaan sesasi panas atau dingin
 Periksa kemampuan mengidentifikasi
lokasi dan tekstur benda
 Monitor terjadinya paresthesia, jika perlu
 Monitor perubahan kulit
 Monitor adanya tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik :
 Hindari pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhunya
Edukasi :
 Anjurkan penggunaan thermometer untuk
mengukur suhu air
 Anjurkan pengguanaan sarung tangan
termal saat memasak
 Anjurkan memakai sepatu lembut dan
bertumit rendah
Kolaborasi :
 Kolaborasi Pemberian analgesic jika perlu
 Kolaborasi pemberian kortikosteroid jika
perlu
RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG

RISIKO PENURUNAN CURAH SLKI: SIKI:
JANTUNG (D.0011)  Curah jantung Perawatan jantung (I.02075)
Definisi : Beresiko mengalami pemompaan  Perfusi miokard
jantung yang tidak adekuat untuk  Perfusi prefer Obsevasi
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.  Status cairan  Identifikasi tanda dan gejala primer
 Status neurologis penurunan curah jantung
Batasan Karakteristik :  Status sirkulasi  Identifikasi tanda gejala sekunder
Tanda mayor (tidak tersedia) penurunan curah jantung
Tanda minor (tidak tersedia) Kriteria Hasil :  Monitor tekanan darah
 Tekanan darah klien normal  Monitor intake output cairan
Kondisi Klinis terkait :  Monitor saturasi O2
 CRT klien normal
1. Gagal jantung kongestif  Monitor keluhan nyeri dada
2. Sindrorm coroner akut  Distensu vena jugularis klien
normal  Monitor EKG 12 Sadapan
3. Gangguan katup jantung
4. Aritmia  Gambaran EKG aritmia klien Terapeutik
normal  Posisikan pasien semi fowler
 Klien tidak merasa Lelah  Berikan diet jantung yang sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
motivasi gaya hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stres jika perlu
 Berikan O2 untuk mempertahankan
saturasi O2 lebih dari 94%
spiritual
Edukasi
 Anjurkan aktivitas fisik sesuai
toleransi
 Anjurkan aktivitas fisik secara
bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output cairan
harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia jika
perlu
Perawatan Jantung Akut(I.02076)
Observasi
 Identifikasi nyeri dada

 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor arimia
 Moitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Pertahankan tirah baring min 12 jam

 Pasang akses intravena
 Berikan terapi relaksasi unrtuk
mengurangi ansietas
Edukasi
 Anjurkan segera laor jika ada nyeri

dada
 Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan
Kolaborasi
 Kolabrasi pemberian antiplatelet jika

perlu
 Kolaborasi pemberian antiangina
 Kolaborasi pemerisaan x-Ray dada
jika perlu
RISIKO PERDARAHAN

Risiko Perdarahan (D.0012) SLKI : SIKI :
Definisi :  Tingkat Perdarahan Pencegahan Perdarahan (I.02067)

Beresiko mengalami kehilangan darah  Kontrol Resiko
baik internal (terjadi di dalam tubuh)  Penyembuhan Luka Observasi :
maupun eksternal (terjadi hingga keluar  Status Cairan  Monitor tanda dan gejala
tubuh). perdarahan
Kriteria Hasil :  Monitor nilai
Faktor Risiko :  Kelembaban membrane mukosa hematokrit/hemoglobin sebelum
 Aneurisma klien meningkat. dan sesudah kehilangan darah
 Gangguan gastrointestinal  Kelembaban kulit pasien  Monitor tanda-tanda vital ortostik
(mis.ulkus lambung, polip, meningkat  Monitor koagulasi (PT, PTT)
varises)  Klien tidak mengalami hemoptysis Terapeutik
 Gangguan fungsi hati (mis.sirosis  Klien tidak mengalami  Pertahankan bedrest selama
hepatis) hematemesis perdarahan (T)
 Komplikasi kehamilan  Klien tidak mengalami hematuria  Batasi tindakan invasif, jika perlu
(mis.ketuban pecah sebelum  Hemoglobin klien membaik  Gunakan aksur pencegah
waktunya, plasenta dekubitus
 Hematocrit klien membaik
previa/abrupsio, kehamilan  Hindari [engukuran suh rektal
kembar) Edukasi
 Komplikasi pasca partum  Jelaskan tanda dan gejala
(mis.atoni uterus, retensi plasenta) perdarahan (E)
 Gangguan koagulasi  Anjurkan menggunakan kaus kaki
(mis.trombositopenia) saat ambulasi
 Efek agen farmakologis  Anjurkan meningkatkan asuoan
 Tindakan pembedahan cairan untuk mencegah konstipasi
 Trauma  Anjurkan menghndari sapirin atau
 Kurang terpapar informasi tentang anti koagulan
pencegahan perdarahan  Anjurkan meningkatkan asupan
 Proses keganasan makanan dan vitamin K
 Anjurkan untuk segera melapor
Kondisi Klinis Terkait : jika terjadi perdarahan
 Aneurisma Kolaborasi
 Koagulopati intravaskuler  Kolabrasi pemberian obat
diseminata pengontrol perdarahan, produk
 Sirosis hepatis darah dan pelunak tinja (K)
 Ulkus lambung
 Varises
 Trombositopenia
 Ketuban pecah sebelum waktunya
 Plasenta previa/abrupsio
 Atonia uterus
 Retensi plasenta
 Tindakan pembedahan
 Kanker
 Trauma
RESIKO PERFUSI JARINGAN SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

Resiko perfusi jaringan serebral tidak SLKI : SIKI :
efektif ( D.0017)  Perfusi serebral Manajemen peningkatan tekanan
Definisi :  Status neurologis intracranial ( I.06194)
Beririko mengalami penurunan sirkulasi  Komunikasi verbal Observasi:
darah ke otak Kriteria Hasil :  Identifikasi penyebab peningkatan
 Klien menunjukkan tingkat TIK
Faktor resiko: kesadaran baik  Monitor tanda dan gejala
 Keabnormalan masa protombin  Klien menunjukkantidak ada peningkatan TIK
dan/atau massa tromboplastin gangguan fungsi kognitif  Monitor MAP
parsial  Klien menunjukkan orientasi  Monitor CVP
 Penurunan kinerja ventrikel kiri kognitif baik  Monitor PAWP
 Arterosklerosis aorta  Tekanan intracranial dalam batas  Monitor PAWP
 Diseksi arteri normal: 7-15 mmHg  Monitor ICP
 Fibrilasi atrium  Tidak adanya keluhan sakit kepala  Monitor CPP
 Tumor otak  Nilai rata-rata tekanan darah  Monitor gelombang ICP
 Stenosis karotis menunjukkan dalam rentang  Monitor status pernafasan
 Miksoma atrium normal  Monitor intake dan output cairan
 Aneurisma serebri  Berdasarkan hasil pemeriksaan  Monitor cairan serebrospinal
 Koagulopati (mis.anemia sel sabit) fungsi sensorik kranil normal Terapeutik:
 Embolisme  Berdasarkan hasil pemeriksaan  Minimalkan stimulus dengan
 Cedera kepala fungsi sensorik spinal normal menyediakan lingkungan yang
 Hiperkolesteronemia  Klien mampu berbicara dengan tenang
 Hipertensi baik yaitu tidak ada pelo, gagap,  Berikan posisi semifowler 30 - 45
 Endocarditis infektif afasia, disfasia, apraksia, disleksia, ◦
 Katup prostetik mekanis disatria, afonia, dislalia  Hindari manuver valsava
 Stenosis mitral  Klien mampu mendengar dengan  Cegah terjadinya kejang
 Neoplasma otak baik  Hindari penggunaan PEEP
 Infark miokard akut  Klien mampu memahami  Hindari pemberian cairan IV
komunikasi yang dilakukan hipotonik
 Sindrom sick sinus
 Penalahgunaan zat  Atur ventilator agar PaCo2
 Terapi trombolitik optimal
 Efek samping tindakan (mis.  Pertahankan suhu tubuh normal
tindakan operasi bypass) Kolaborasi:
Kondisi klinis terkait:  Kolaborasi pemberian sedasi dan
 Stroke anti konvulsan
 Cedera kepala  Kolaborasi pemberian diuretik
 Arteroskerotik aortic osmosis
 Inark miokard akut  Kolaborasi pemberian pelunak
 Disesksi arteri tinja
 Embolisme
 Endocarditis infektif Pemantauan tekanan intracranial
 Fibrilasi atrium (I.06198)
Observasi:
 Hiperkolesterolemia
 Identifikasi penyebab peningkatan
 Hipertensi
TIK (misal: lesi menempati ruang,
 Dilatasi kardiomiopati
gangguan metabolisme, edema
 Koagulasi intravascular diseminata serebral, peningkatan tekanan
 Miksoma atrium vena, obstruksi aliran cairan
 Neoplasma otak serebrospinal, hipertensi
 Segmen ventrikel kiri akinetik intrakranial idiopatik)
 Sindrom sick sinus  Monitor tekanan darah (O)
 Stenosis carotid  Monitor pelebaran tekanan nadi
 Stenosis mitral (selisih TDS dan TDD)
 Hidrosefalus  Monitor perubahan frekuensi
 Infeksi otak (mis. meningitis, jantung
ensefalitis, abses serebri)  Monitor tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor kadar C)2 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Monitor jumlah, kecepatan dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
 Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
 Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
Terapeutik:
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
 Bilas sistem pemantauan jika perlu
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai kondisi pasien (E)
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan (E)
 Informasikan hasil pemntauan jika
perlu
DEFISIT NUTRISI

HASIL
DEFISIT NUTRISI SLKI: SIKI:
Definisi : Asupan nutrisi tidak  Status nutrisi Manajemen nutrisi
cukup untuk memenuhi kebutuh  Berat badan Observasi ;
metabolism  Eliminasi fekal  Identifikasi status nutrisi
 Fungsi gastrointestinal  Identifiaksi alergi dan intolerasni makanan
Batasan karakteristik :  Nafsu makan  Indentifikasi makanan yang disuka
 Perilaku meningkatkan  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Ketidakmampuan menelan berat badan  Identifikasi perlunya penggunanan selang
makanan nasogastric
 Ketidakmampuan mencerna Kriteria Hasil :  Minitor asupan makanan
makanan  Berat badan pasien  Monitor berat badan
 Ketidakmampuan membaik  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
mengabsorbsi nutrient  Indeks massa tubuh pasien Terapeutik :
 Peningkatan kebutuhan membaik  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
metabolism  Nafsu makan pasien perlu
 Faktro ekonomi (mis. meningkat  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Finansial tidak cukup)  Suara bising usus pasien Piramida makanan)
 Factor psikologis (mis. normal  Sajikan makanan tinggi serat untuk mencegah
Stress, keengganan untuk konstipasi
makan)
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
Kondisi klinis terkait :  Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
 Stroke Edukasi :
 Parkinson  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Mobius syndrome  Ajarkan diet yang diprogramkan
 Cerebral palsy Kolaborasi :
 Luka bakar  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 Kanker (mis. Pereda nyeri,antiemetic),jika perlu
 Infeksi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
Promosi berat badan
Observasi :
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-
hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik :
 Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
makan, jika perlu
 Hidangkan makanan secara menarik
 Berikan suplemen, jika perlu
 Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk
meningkatkan yang dicapai
Edukasi :
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tingg,
namun tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
DIARE

Diare (D.0020) SLKI : SIKI :
Definisi :  Eliminasi fekal (L.04033) Manajemen diare (I.03101)

Pengeluaran feses yang sering, lunak, dan  Fungsi gastrointestinal (L.03019)
tidak berbentuk  Status cairan (l.03028) Observasi
Penyebab : Kriteria Hasil :  Identifikasi penyebab diare (mis.
Fisiologis  Feses berbentuk, tidak ada darah Inflamasi gastrointestinal, iritasi
 Inflamasi gastrointestinal  Pola BAB normal gastrointestinal)
 Iritasi gastrointestinal  Klien tidak mengeluh nyeri  Identifikasi riwayat pemberian
 Proses infeksi abdomen makanan
 Malabsorpsi  Klien tidak mengeluh kram  Identifikasi gejala invaginasi
Psikologis abdomen  Monitor warna, volume, frekuensi,
 Kecemasan  Hidrasi klien baik (membran dan konsistensi tinja.
 Tingkat stres tinggi mukosa lembap, turgor kulit  Monitor tanda dan gejala
Situasional normal, tanda-tanda vital normal, hipovolemia
 Terpapar kontaminan urin output dalam batas normal)  Monitor iritasi dan ulserasi kulit
 Terpapar toksin didaerah perineal
 Penyalahgunaan laksatif  Monitor jumlah pengeluaran diare
 Penyalahgunaan zat  Monitor keamanan penyiapan
 Program pengobatan (mis. Agen makanan
tiroid, analgesik., pelunak feses, Terapeutik
fersulfat, antasida, cimetidine, dan  Berikan asupan cairan oral
antibiotik)  Pasang jalur intravena
 Perubahan air dan makanan  Berikan cairan intravena
 Bakteri pada air  Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
 Ambil sampel feses untuk kultur,
Batasan Karakteristik jika perlu
Gejala dan tanda mayor : Edukasi
Subjektif  Anjurkan makanan porsi kecil dan
(Tidak tersedia) sering secara bertahap
Objektif  Anjurkan menghindari makanan,
 Defekasi lebih dari tiga kali dalam pembentuk gas, pedas, dan
24 jam mengandung lactose
 Feses lembek atau cair  Anjurkan melanjutkan pemberian
ASI
Gejala dan tanda minor : Kolaborasi
Subjektif  Kolaborasi pemberian obat
 Urgency antimotilitas
 Nyeri/kram abdomen  Kolaborasi pemberian obat
Objektif antispasmodic/ spasmolitik
 Frekuensi peristaltik meningkat  Kolaborasi pemberian obat
 Bising usus hiperaktif pengeras feses.
Kondisi Klinis Terkait : Pemantauan cairan (I.03121)

 Kanker kolon Observasi
 Diverticulitis  Monitor frekuensi dan kekuatan
 Iritasi usus nadi
 Crohn’s disease  Monitor frekuensi nafas
 Ulkus peptikum  Monitor tekanan darah
 Gastritis  Monitor berat badan
 Spasme kolon  Monitor waktu pengisian kapiler
 Kolitis ulseratif  Monitor elastisitas atau turgor
 Hipertiroidisme kulit
 Demam typoid  Monitor jumlah, waktu dan berat
 Malaria jenis urine
 Sigelosis  Monitor kadar albumin dan protein
total
 Kolera
 Monitor hasil pemeriksaan serum
 Disentri
(mis. Osmolaritas serum,
 Hepatitis
hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
 Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
hypervolemia 9mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat,
refleks hepatojogular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
HIPERVOLEMIA

Hipervolemia (D.0022) SLKI : SIKI :
 Keseimbangan cairan. Manajemen Hipervolemia (I.03114)
Definisi :  Keseimbangan asam-basa
Peningkatan volume cairan intravaskuler,  Keseimbangan elektrolit. Observasi :
interstisiel, dan/atau intraseluler.  Periksa tanda dan gejala
Kriteria Hasil : hipervolemia
Penyebab :  Klien tidak mengalami edema.  Monitor status hemodinamik
 Gangguan mekanisme regulasi.  Klien tidak mengalami asites.  Monitor intake dan output cairan
 Kelebihan asupan cairan.  Monitor tanda hemokonsentrasi
 Kelebihan asupan natrium.  Monitor tanda peningkatan
 Gangguan aliran balik vena. tekanan onkotik plasma
 Efek agen farmakologis (mis.  Monitor kecepatan infus secara
Kortikosterodi, chlorpropamide, ketat
tolbutamide, vincristine,  Monitor efek samping diuretic
tryptillnescarbamezepine Terapeutik :
 Timbang berat badan secara rutin
Gejala dan Tanda Minor :  Batasi asupan cairan dan garam
Subjektif :  Tinggikan kepala tempat tidur 30 -
40 ◦
 Ortopnea Edukasi :
 Anjurkan melapor jika haluaran
 Dyspnea urine < 0,5 cc/kglBB/jam dalam 6
 Paroxysmal nocturnal dyspnea jam
(PND)  Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
Objektif :  Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
 Edema anasarka dan/atau edema cairan
perifer
 Ajarkan cara membatasi cairan
 Berat badan meningkat dalam Kolaborasi :
waktu singkat
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Jugular Venous Pressure (JVP)
 Kolaborasi penggantian
meningkat
kehilangan kalium akibat diuretik
 Reflex hepotojugular positif
 Kolaborasi dalam pemberian
Kondisi Klinis Terkait : CRRT bila diperlukan
 Penyakit ginjal; gagal ginjal Manajemen Cairan (I.03098)

akut/kronis, sindrom nefrotik
 Hipoalbuminemia Observasi :
 Gagal jantung kongestif  Monitor status hidrasi ( frekuensi
nadi, kekuatan nadi, akral,
 Kelainan hormone
pengisian kapiler, kelembaban
 Penyakit hati (mis. sirosis, asites,
mukosa, turgor kulit, tekanan
kanker hati)
darah )
 Penyakit vena perifer (mis. varises
 Monitor berat badan harian
vena, thrombus vena, phlebitis)
 Monitor berat badan sebelum dan
 Imobilitas
setelah dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
 Monitor status hemodinamik
Terapeutik :
 Catat intake dan output serta
hitung balance cairan dalam 24
jam
 Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
 Berikan cairan intravena jika perlu
Kolaborasi :
diuretik
HIPOVOLEMIA

HASIL
HIPOVOLEMIA (D.0023) SLKI: SIKI:
 Status cairan Manajemen hipovolemia (I.03116)
Definisi:  Integritas kulit dan Observasi:
jaringan  Priksa tanda dan gejala hipovolemia
Penurunan volume cairan  Keseimbangan asam-basa  Monitor intake dan output cairan
intravaskuler, interstisial atau  Keseimbangan cairan Terapeutik :
intraselular  Keseimbangan elektrolit  Hitung kebutuhan cairan
 Berikan asupan cairan oral
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : Edukasi :
 Kekuatan nadi membaik  Anjurkan memperbanyak cairan oral
Tanda mayor Kolaborasi :
 Turgor kulit membaik
Subjektif (tidak tersedia)  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Output urin membaik
Objektif
 Ortopnea membaik  Kolaborasi pemberian produk darah
 Frekuensi nadi meningkat
 Dispnea membaik
 Nadi teraba lemah
 Proximal noctural dispnea Pemantauan cairan (I.03121):
 Tekanan darah menurun Observasi :
membaik
 Tekanan nadi menyempit  Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Ederna ansarka membaik
 Turgor kulit menurun  Monitor frekuensi napas
 Edema perifer membaik
 Membran mukosa kering  Monitor tekanan darah
 Frekuensi nadi membaik
 Volume urin menurun  Monitor berat badan
 Tekanan darah membaik
 Hamatokrit meningkat  Monitor waktu pengisian kapiler
 Tekanan nadi membaik
Tanda minor  Monitor kadar albumin dan protein total
Subjektif :  Membran mukosa
membaik  Monitor intake dan output cairan
 Merasa lemah  Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
 JVP membaik
 Mengeluh haus  Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
Objektif : Terapeutik :
 Pengisian vena menurun  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
 Status mental berubah pasien
 Suhu tubuh meningkat  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Konsentrasi urin meningkat Edukasi :
 BB turun tiba-tiba  Jelaskan tujuan pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
 Penyakit adison
 Luka bakar
 AIDS
 Trauma / perdarahan
RISIKO DEFISIT NUTRISI

HASIL
Risiko Defisit Nutrisi (D.0032) SLKI : SIKI :
Definisi :  Status nutrisi

Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak  Berat badan Manajemen Gangguan Makan (I.03111)
cukup untuk memenuhi kebutuhan  Eliminasi fekal
metabolisme.  Fungsi gastrointestinal Observasi :
 Nafsu makan  Monitor asupan dan keluarnya makanan
Penyebab :  Perilaku meningkatkan berat dan cairan serta kebutuhan kalori
 Ketidakmampuan menelan badan Terapeutik :
makanan  Timbang berat badan secara rutin
 Ketidakmampuan mencerna Kriteria Hasil :  Diskusikan perilaku makan dan jumlah
makanan  Berat badan pasien membaik aktifitas fisik (termasuk olahraga) yang
 Ketidakmampuan mengabsorbsi  Indeks massa tubuh pasien sesuai
nutrient  Lakukan kotak perilaku (mis. target berat
 Peningkatan kebutuhan membaik badan, tanggung jawab perilaku)
metabolism  Nafsu makan pasien  Damping kekamar mandi untuk
 Faktro ekonomi (mis. Finansial meningkat pengamatan perilaku memuntahkan
tidak cukup)  Suara bising usus pasien kembali makanan
 Factor psikologis (mis. Stress, normal  Berikan penguatan positif terhadap
keengganan untuk makan) keberhasilan target dan perubahan perilaku
 Berikan konsekuensi jika tidak mencapai
Kondisi Klinis Terkait : target sesuai kontrak
 Stroke  Rencanakan program pengobatan untuk
 Parkinson perawatan di rumah (mis. Medis,
 Mobius syndrome konseling)
 Cerebral palsy Edukasi :
 Cleft lip  Anjurkan membuat catatan harian tentang
 Cleft palate perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
 Amyotropic lateral sclerosis makanan (pengeluaran yang disengaja,
 Kerusakan neuromuscular muntah, aktifitas berlebihan)
 Luka bakar  Ajarkan pengaturan diet yang tepat
 Kanker  Ajarkan keterampilan koping untuk
 Infeksi menyelesaikan masalah perilaku makan
 AIDS Kolaborasi :
 Penyakit Crohn’s  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan
 Enterokolitis
makanan
 Fibrosis kistik
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi :
 Identifikasi status nutrisi
 Identifiaksi alergi dan intolerasni makanan
 Indentifikasi makanan yang disuka
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
 Identifikasi perlunya penggunanan selang
nasogastric
 Minitor asupan makanan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
 Sajikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makanan melalui
selang nasogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi :
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri,antiemetic),jika
perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN

Risiko Ketidakseimbangan Cairan SLKI : SIKI :
(D.0036)
 Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan (I.03098)
Definisi :  Keseimbangan Elektrolit
Berisiko mengalami penurunan,  Status Cairan Observasi:
peningkatan, atau percepatan perpindahan  Monitor status hidrasi ( frekuensi
cairan dari intravaskuler, interstisial atau Kriteria Hasil : nadi, kekuatan nadi, akral,
intraseluler.  Asupan cairan klien terpenuhi. pengisian kapiler, kelembaban
 Klien tidak mengalami edema. mukosa, turgor kulit, tekanan
Faktor Risiko :  Klien tidak mengalami dehidrasi. darah )
 Prosedur pembedahan mayor  Tanda-tanda vital pasien dalam  Monitor berat badan harian
 Trauma atau perdarahan rentang normal.  Monitor berat badan sebelum dan
 Luka bakar setelah dialisis
 Apheresis  Monitor hasil pemeriksaan
 Asites laboratorium
 Obstruksi intestinal  Monitor status hemodinamik
 Peradangan pancreas Terapeutik :
 Penyakit ginjal dan kelenjar  Catat intake dan output serta
 Disfungsi intestinal hitung balance cairan dalam 24
jam
Kondisi Klinis Terkait :  Berikan asupan cairan sesuai
 Prosedur pembedahan mayor kebutuhan
 Penyakit ginjal dan kelenjar  Berikan cairan intravena jika perlu
 Perdarahan Kolaborasi :
 Luka bakar  Kolaborasi dalam pemberian
diuretic
Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi :
 Monitor tanda vital
 Monitor CRT dan turgor
 Monitor jummlah, warna dan berat
jenis urine
hipovolemia
 Identifikasi faktor penyebab
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pantauan
Edukasi :
pemantauan, informasikan jika
perlu
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

HASIL
RESIKO SLKI: SIKI:
KETIDAKSEIMBANGAN  Keseimbangan elektrolit Pemantauan elektrolit (I.03122)
ELEKTROLIT (D.0037)  Eliminasi fekal Observasi :
 Fungsi gastrointestinal  Identifikasi kemungkinan penyebab
Definisi :  Keseimbangan cairan ketidakseimbangan elektrolit
Beresiko mengalami perubahan  Penyembuhan luka  Monitor kadar elektrolit serum
kadar serum elektrolit  Monitor mual muntah dan diare
Kriteria Hasil :  Monitor kehilangan cairan jika perlu
Batasan karakteristik :  Serum natrium dalam  Monitor tanda dan gejala hipoglikemia
batas normal  Monitor tanda dan gejala hiperkalemia
Tanda mayor (Tidak tersedia)  Monitor tanda dan gejala hiponatremia
 Serum kalium dalam batas
 Monitor tanda dan gejala hipernatremia
normal
Tanda minor (Tidak tersedia)  Monitor tanda dan gejala hipokalsemia
 Serum klorida dalam batas
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia
normal
Kondisi klinis terkait : Terapeutik :
 Gagal ginjal  Atur interval waktu pemantauan sesuai
 Diabetes melitus dengan kondisi pasien
 Cedera kepala  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Kanker Edukasi :
 Trauma multipel  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Luka bakar  Informasikan hasil pemantauan
Edukasi perawatan selang drain (I.12431):

Observasi :
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik :
 Sediakan materi dan media penkes
 Jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
 Jelaskan prosedur perawatan selang drain
 Anjurkan memantau selang terlipat, tertekuk
atau tersumbat
 Anjurkan sering batuk dan menarik napas
dalam
 Ajarkan cara menjaga tabung saat bergerak
 Ajarkan cara merawat drain dengan teknik
aseptik
GANGGUAN ELIMINASI URINE

Gangguan Eliminasi Urin (D.0040) SLKI : SIKI :
Definisi :  Eliminasi urine Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK

Disfungsi eliminasi urin.  Kontinensia urine (I.11349)
 Kontrol gejala
Penyebab :  Status neurologis Observasi :
 Penurunan kapasitas kandung  Tingkat infeksi  Identifikasi kebiasan BAK/BAB
kemih sesuai usia
 Iritasi kandung kemih Kriteria Hasil :  Monitor integritas kulit pasien
 Penurunan kemampuan menyadari  Sensasi berkemih klien meningkat Terapeutik :
tanda-tanda ganggua kandung  Klien tidak mengalami desakan  Buka pakaian yang diperlukan
kemih berkemih (urgensi) untuk memudahkan eliminasi
 Efek tindakan medis dan  Klien tidak mengalami distensi  Dukung penggunaan
diagnostic (mis.operasi ginjal, kandung kemih toilet/pispot/urinal secara
operasi saluran kemih, anestesi,  Klien tidak mengalami rasa konsisten
dan obat-obatan) berkemih yang tidak tuntas  Jaga privasi selama eliminasi
 Kelemahan otot pelvis  Kemempuan berkemih klien  Ganti pakaian pasien setelah
 Ketidakmampuan mengakses toilet membaik eliminasi
(mis. Imobilisasi)  Klien tidak mengalami nokturia.  Bersihkan alat bantu BAK/BAB
 Hambatan lingkungan setelah digunakan
 Ketidakmampuan  Latih BAK/BAB sesuai jadwal
mengkomunikasikan kebutuhan  Sediakan alat bantu (mis. Kateter
eliminasi eksternal, urinal
 Outlet kandung kemih tidak Edukasi
lengkap (mis. Anomaly saluran  Anjurkan BAK/BAB secara rutin
kemih kongenital)  Anjurkan ke kamar mandi/toilet
 Imaturitas (pada anak usia <3
tahun)
Gejala dan Tanda Mayor :

Subjektif
 Desakan berkemih (urgensi)
 Urine menetes (dribbling)
 Sering buang air kencing
 Nokturia
 Mengompol
 Enuresis
Objektif
 Distensi kandung kemih
 Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
 Volume residu urin meningkat

 Infeksi ginjal dan saluran kemih
 Hiperglikemi
 Trauma
 Kanker
 Cedera/tumor/infeksi medula
spinalis
 Neuropati diabetikum
 Neuropati alkoholik
 Stroke
 Parkinson
KONSTIPASI

Konstipasi (D.0049) SLKI : SIKI :
Definisi :  Eliminasi Fekal Manajemen Eliminasi Fekal (I.04151)

Penurunan defekasi normal yang disertai
pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas  Fungsi Gastrointestinal Observasi:
serta feses kering dan banyak.  Keseimbangan cairan  Identifikasi masalah usus dan
penggunaan obat pencahar
Penyebab : Kriteria Hasil :  Identifikasi pengobatan yang
Fisiologis  Klien dapat mengontrol berefek pada kondisi
 Penurunan motilitas pengeluaran feses. gastrointestnal
gastrointestinal  Klien tidak mengalami keluhan  Monitor buang air besar
 Ketidakadekuatan pertumbuhan defekasi lama dan sulit.  Monitor tanda dan gejala diare,
gigi  Klien tidak mengalami mengejan konstipasi dan impaksi
 Ketidakcukupan diet saat defekasi. Terapeutik
 Ketidakcukupan asupan serat  Konsistensi feses klien membaik.  Berikan air hangat selama makan
 Ketidakcukupan asupan cairan  Frekuensi defekasi klien membaik  Jadwalkan waktu defekasi bersama
 Aganglionik (mis.penyakit  Peristaltik usus klien membaik pasien
hircsprung)  Klien tidak mengalami nyeri  Sediakan makanan tinggi serat
 Kelemahan otot abdomen abdomen Edukasi
Psikologis  Jelaskan jenis makanan yang
 Konfusi membantu meningkatkan
 Depresi keteraturan peristaltik usus
 Gangguan emosional  Anjurkan mencatat warna,
Situasional frekuensi, konsistensi volume
 Perubahan kebiasaan makan fases
(mis.jenis makanan, jadwal  Anjurkan meningkatkan aktivitas
makan) fisik sesuai toleransi
 Ketidakadekuatan toileting  Anjurkan pengurangan asupan
 Aktivitas fisik harian kurang dari makan yang meningkatkan
yang dianjurkan pembentukan gas
 Penyalahgunaan laksatif  Anjurkan mengkonsumsi makanan
 Efek agen farmakologis yangmengandung tinggi serat
 Ketidakteraturan kebiasaan  Anjurkan meningkatkan asupan
defekasi cairan jika tidak ada kontraindikasi
 Kebiasaan menahan dorongan Kolaborasi
defekasi  Kolaborasi pemberian obat
 Perubahan lingkungan supositoria anal

Subjektif
 Defekasi kurang dari 2 kali
seminggu
 Pengeluaran feses lama dan sulit
Objektif
 Feses keras
 Peristaltik usus menurun

Subjektif
 Mengejan saat defekasi
Objektif
 Distensi abdomen
 Kelemahan umum
 Teraba massa pada rektal

 Lesi/cedera pada medula spinalis
 Spina bifida
 Stroke
 Sklerosis multipel
 Penyakit Parkinson
 Demensia
 Hiperparatiroidisme
 Hipoparatiroidisme
 Ketidakseimbangan elektrolit
 Hemoroid
 Obesitas
 Pasca operasi obstruksi bowel
 Kehamilan
 Pembesaran prostat
 Abses rektal
 Fisura anorektal
 Striktura anorektal
 Prolaps rektal
 Ulkus rektal
 Rektokel
 Tumor
 Penyakit hircsprung
 Impaksi feses
RETENSI URIN

HASIL
RETENSI URIN (D.0050) SLKI: SIKI:
Definisi : Pengosongan kandung  Eliminasi urin Kateterisasi urin (I.04148)
kemih yang tidak lengkap.  Kontinensial urin Observasi
 Control gejala  Priksa kondisi pasien (misal kesadaran TTV
Batasan Karakteristik :  Status kenyamanan daerah perineal, distensi kandung kemih,
Tanda mayor  Status neurologis inkontinensia urin, reflek berkemih)
Subjektif  Tingkat nyeri Terapeutik
 Sensasi penuh pada  Siapkan peralatan, bahan – bahan dan ruangan
kandung kemih Kriteria Hasil : tindakan
Objektif  Klien mempunyai sensasi  Siapkan pasien bebaskan pakaian bawah dan
 Disuria ataiu anuria berkemih posisikan dorsal recumben (untuk wanita) dan
 Distensi kandung kemih  Klien tidak merasaan supine (untuk laki-laki)
Tanda minor desakan berkemih  Pasang sarung tangan
Subjektif : (urgensi)  Bersihkan daerah perinel atau preposium
 Dribbling  Klien tidak merasa dengan cairan NACL / aquabides
Objektif : berkemih tidak tuntas  Lakukan insersi kateter urin dengan
 Inkontinensia berlebih (Hesitancy) menerapkan prinsip aseptic
 Residu urin 150 ml/lebih  Volume residu urin klien  Sambungkan kateter urin dengan urin bag
normal  Isi balon dengan NACL 0,9% sesuai anjuran
 Urin klien menetes pabrik
1. Benigna (dribbling)
 Fiksasi selang kateter di atas simfisis/di paha
2. Pembengkakan perineal  Klien tidak mengompol
3. Cedera medulla spinalis Edukasi
4. Rektokel
5. Tumor di saluran kemih  Anjurkan kantung urin di tempatkan lebih
rendah
GANGGUAN MOBILITAS FISIK

HASIL
GANGGUAN MOBILITAS SLKI: SIKI:
FISIK (D.0054)  Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi (I.05173)
 Fungsi sensori Observasi:
Definisi :  Keseimbangan  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
 Koordinasi pergerakan lainnya
Keterbatasan dalam gerak fisik dari  Identifiaksi toleransi fisik
satu atau lebih ekstremitas secara Kriteria Hasil :  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
mandiri  Pergerakan ekstrmitas sebelum memulai mobilisasi
klien normal  Monotor kondisi umum selama melakukan
Batasan karakteristik :  Kekuatan otot normal mobilisasi
Tanda mayor Terapeutik :
 Klien tidak merasakan
Subjektif  Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat
Nyeri
 Mengeluh sulit bantu
 Klien tidak merasa cemas
menggerakan ekstremitas  Fasilitasi melakukan pergerakan
 Klien tidak mengalami
Objektif  Libatkan keluarga untuk membantu pasien
Kaku sendi
 Kekuatan otot menurun dalam meningkatkan pergerakan
 Klien tidak mengalami
 Rentang gerak atau ROM Edukasi :
Kelemahan fisik
menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Tanda minor  Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Subjektif :
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
 Nyeri saat bergerak dilakukan misalnya duduk di tempat tidur
 Enggan melakukan
pergerakan Dukungan ambulasi (I.06171)
 Merasa cemas saat bergerak
Objektif : Observasi:
 Sendi kaku  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
 Gerakan tidak terkoordinasi lainnya
 Gerakan terbatas  Identifiaksi toleransi fisik melakukan
 Fisik lemah ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
Kondisi klinis terkait : sebelum memulai ambulasi
 Stroke  Monotor kondisi umum selama melakukan
 Cedera medula spinalis
 Trauma fraktur ambulasi
 Osteoarthritis Terapeutik :
 Osteomalasia  Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan alat
bantu
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan
GANGGUAN POLA TIDUR

HASIL
GANGGUAN POLA TIDUR SLKI: SIKI:
Definisi : Gangguan kualitas dan  Pola tidur Dukungan tidur
kuantitas waktu tidur akibat faktor  Penampilan peran Edukasi akivitas /istirahat
eksternal  Status kenyamanan Dukungan kepatuhan program pengobatan
Tanda mayor Kriteria Hasil :  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Subjektif  Klien tidak ada keluhan  Identifikasi faktor pengganggu tidur
 Mengeluh susah tidur sulit tidur (fisik/psikologis)
 Mengeluh sering terjaga  Klien tidak ada keluhan  Identifikasi makanan dan minuman yang
 Mengeluh tidak puas tidur pola tidur berubah mengganggu tidur misal kopi, teh, alkohol,
 Mengeluh pola tidur  Klien Verbalisasi harapan makan mendekati waktu tidur, minum banyak
berubah terpenuhi air sebelum tidur
 Mengeluh istirahat tidak  Kesejahteraan fisik  Identifikasi obat tidur yang di konsumsi
cukup  Kesejahteraan psikologis  Modifikasi lingkungan misal pencahayaan,
Objektif (tidak tersedia) kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur
Tanda minor  Batasi waktu tidur siang jika perlu
Subjektif :  Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
 Mengeluh kemampuan  Tetapkan jadwal tidur rutin
beraktivitas menurun (tidak  Lakukan prosedur untuk meningkatkan
tersedia) kenyamanan misal pengaturan posisi, terapi
Objektif : akupresur
 Nyeri atau kolik  Sesuaikan jadwal pemberian obat dan atau
 Hypertirodisme tidak untuk menunjang siklus tidur terjaga
 Kecemasan  Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Penyakit pari obstruktif  Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
kronis  Anjurkan menghindari makanan atau
minuman yang megganggu tidur
 Kehamilan
 Anjurkan penggunakan obat tidur yang tidak
 Periode pasca partum
mengandung stresor terhadap tidur REM
 Kondisi pasca operasai  Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur misal psikologi
Kondisi klinis terkait gaya hidup sering berubah sif bekerja
1. nyeri/kolik  Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara non
2. hipertiroidisme farmakologi
3. kecemasan
4. penyakit paru obstruktif
kronis
5. kehamilan
6. periode pasca partum
7. Kondisi pasca operasi
INTOLERANSI AKTIVITAS

Intoleransi Aktivitas (D.0056) SLKI : SIKI :
Definisi :  Toleransi aktivitas (L.05047) Manajemen energi (I.05178)

Ketidakcukupan energi untuk melakukan  Ambulasi (L.05038)
aktivitas sehari-hari  Curah jantung (L.02008) Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
Penyebab : Kriteria Hasil : yang mengakibatkan kelelahan
 Ketidakseimbangan antara suplai  Klien mampu melakukan aktivitas  Monitor kelelahan fisik dan
dan kebutuhan oksigen sehari-hari secara mandiri emosional
 Tirah baring  Klien mampu berjalan tanpa rasa  Monitor pola dan jam tidur
 Kelemahan nyeri  Monitor lokasi dan
 Imobilitas  Klien tidak mengeluh adanya ketidaknyamanan selama
 Gaya hidup monoton ketidaknyamanan melakukan aktivitas
 Tanda-tanda vital klien dalam Terapeutik
Batasan Karakteristik rentang normal  Sediakan lingkungan nyaman dan
Gejala dan tanda mayor : rendah stimulus (mis. cahaya,
Subjektif suara, kunjungan)
 Mengeluh lelah  Lakukan rentang gerak pasif
Objektif dan/atau aktif
 Frekuensi jantung meningkat  Berikan aktivitas distraksi yang
>20% dari kondisi istirahat menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur,
Gejala dan tanda minor : jika tidak dapat berpindah atau
Subjektif berjalan
 Dispnea saat/setelah aktivitas Edukasi
 Merasa tidak nyaman setelah  Anjurkan tirah baring
beraktivitas  Anjurkan melakukan aktivitas
 Merasa lemah secara bertahap
Objektif  Anjurkan menghubungi perawat
 Tekanan darah berubah >20% dari jika tanda dan gejala kelelahan
kondisi istirahat tidak berkurang
 Gambaran EKG menunjukkan  Ajarkan strategi koping untuk
aritmia saat/setelah aktivitas mengurangi kelelahan
 Gambaran EKG menunjukkan Kolaborasi
iskemia  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Sianosis tentang cara meningkatkan asupan
makanan

 Anemia
 Gagal jantung kongestif Terapi Aktivitas (I.05186)
 Penyakit jantung koroner
 Penyakit katup jantung Observasi
 Aritmia  Identifikasi deficit tingkat aktivitas
 Penyakit paru obstruktif kronis  Identifikasi kemampuan
(PPOK) berpartisipasi dalam aktivotas
tertentu
 Gangguan metabolik
 Identifikasi sumber daya untuk
 Gangguan muskuloskeletal
aktivitas yang diinginkan
 Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin
(mis. bekerja) dan waktu luang
 Monitor respon emosional, fisik,
social, dan spiritual terhadap
aktivitas
Terapeutik
 Fasilitasi focus pada kemampuan,
bukan deficit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi
danrentang aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan social
 Koordinasikan pemilihan aktivitas
sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang
dipilih
 Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasikan
aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.
ambulansi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
 Fasilitasi akvitas motorik kasar
untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara berat badan, jika
sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan
komponen memori implicit dan
emosional (mis. kegitan
keagamaan khusu) untuk pasien
dimensia, jika sesaui
 Libatkan dalam permaianan
kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivotasrekreasi dan diversifikasi
untuk menurunkan kecemasan
( mis. vocal group, bola voli, tenis
meja, jogging, berenang, tugas
sederhana, permaianan sederhana,
tugas rutin, tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan teka-teki dan
kart)
 Libatkan kelarga dalam aktivitas,
jika perlu
 Fasilitasi mengembankan motivasi
dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas
sehari-hari
 Berikan penguatan positfi atas
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas
fisik, social, spiritual, dan kognitif,
dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi, jika sesuai
 Anjurkan keluarga untuk member
penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapi okupasi
dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika
sesuai
 Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas, jika perlu
KELETIHAN

HASIL
KELETIHAN (D.0057) SLKI: SIKI:
Definisi : Penurunan kapasitas kerja  Tingkat keletihan Edukasi aktivitas atau istirahat (I.12362)
fisik dan mental yang tidak pulih  Konservasi energi
dengan istirahat  Mobilitas fisik Observasi
 Motivasi  Observasi identifikasi kesiapan dan
Batasan Karakteristik :  Perawatan diri kemampuan menerima informasi
Tanda mayor  Toleransi aktifitas Terapeutik
Subjektif  Sediakan materi dan media pengaturan
 Merasa energi tidak pulih Kriteria Hasil : aktivitas dan istirahat
walaupun telah tidur  Klien menjadi bertenaga  Jadwalkan pemberian penkes sesuai
 Merasa kurang tenaga  Klien mampu melakukan kesepakatan
 Mengeluh lelah aktivitas rutin  Berikan kesempatan kepada pasien dan
Objektif  Klien mempunyai keluarga untuk bertanya
 Tidak mampu motivasi Edukasi
mempertahankan aktivitas  Klien tidak merasa Sakit  Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
rutin kepala fisik
 Tampak lesu  Klien tidak merasa  Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok
Tanda minor gelisah  Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
Subjektif : istirahat
 Merasa bersalah akibat tidak  Ajarkan cara mengidentifikasi target dan
mampu menjalankan tanggung jenis aktivitas sesuai kemampuan
jawab
 Libido menurun Managemen Energi (I.05178)
Objektif :
 Kebutuhan istirahat Observasi
meningkat  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
Kondisi Klinis terkait :  Monitor kelelahan fisik
1. Anemia  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
2. Kanker melakukan aktifitas
3. Hipotiroidisme/hipertiroidism Terapeutik
e  Lakukan latihan rentang gerak pasif atau
4. AIDS aktif
5. Depresi  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
6. Menopous Edukasi
 Anjurkan melakukan aktifitas secara berathap
 Anjurkan menghubungi perawat jika
kelelahan tidak kunjung berkurang
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatan asupan makanan
RESIKO INTOLERANSI AKTIVITAS

HASIL
RESIKO INTOLERANSI SLKI: SIKI:
AKTIVITAS  Toleransi aktivitas Managemen energi
Definisi : ketidakcukupan energi un  Curah jantung Promosi latihan fisik
tuk melakukan aktifitas sehari-hari  Konservasi energy Dukungan perawatan diri
Tanda mayor Kriteria Hasil :  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Subjektif  Klien mudah dalam mengakibatkan kelelahan
 Mengeluh lelah melakukan aktivitas  Monitor pola dan jam tidur
Objektif sehari-hari  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Frekuensi jantung  Klien tidak bradikardi  Anjurkan tirah baring
meningkat lebih dari 20%  Klien menggunakan alat  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
dari kondisi sehat bantu yang benar  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Tanda minor stimulus
Subjektif :  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau
 Dispnea saat atau setelah aktif
aktivitas  Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Merasa tidak nyaman  Fasilitas duduk disisi tempat tidur jika dapat
setelah beraktivitas berpindah atau berjalan
 Merasa lemah  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
Objektif : meningkatkan asupan makanan.
 Tekanan darah berubah
lebih dari 20% dari kondisi
istirahat
 Gambaran EKG
menunjukan aritmia saat
atau setelah aktivitas
 Gambaran EKG
menunjukan iskemia
 Sianosis
Kondisi klinis terkait
1. Anemia
2. Gagal jantung kongesif
3. Penyakit katup jantung
4. Aritmia
5. Penyakit paru obstruktif
kronis (PPOK)
6. Gangguan metabolic
7. Gangguan musculoskeletal
KONFUSI AKUT

Konfusi akut (D.0064) SLKI : SIKI :
Definisi :  Tingkat konfusi (L.06054) Manajemen delirium

Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif  Kestabilan kadar glukosa darah
dan persepsi yang reversible, berlangsung  Kontrol pikir (L.03022) Observasi
tiba-tiba dan singkat Kriteria Hasil :  Identifikasi factor risiko delirium
 Klien tidak mengalami gangguan (mis. Usia >75 tahun, disfungsi
Penyebab : kesadaran kognitif, gangguan
 Delirium  Klien tidak berespon terhadap penglihatan/pendengaran,
 Demensia halusinasi penurunan kemampuan fungsional,
 Fluktuasi sikilus tidur bangunnya  Klien tidak mengeluh pusing, infeksi, hipo/hipertermia, hipoksia,
 Usia >60 tahun lelah/lesu malnutrisi, efek obat, toksin,
 Penyalahgunaan zat  Kadar glukosa dalam darah klien gangguan tidur, stres)
dalam batas normal  Identifikasi tiper delirium (mis.
Batasan Karakteristik Hipoaktif, hiperaktif, campuran)
Gejala dan tanda mayor :  Monitor status nneurologis dan
Subjektif tingkat delirium
 Kurang motivasi untuk  gangguan fungsi tubuh yang
memulai/menyelesaikan perilaku Terapeutik
berorientasi tujuan  Berikan pencahayaan yang baik
 Kurang motivasi untuk  Sediakan jam dan kalender yang
memulai/menyelesaikan perilaku mudah terbaca
terarah  Hindari stiumulus sensorik
Objektif berlebihan (mis.televisi,
 Fluktuasi fungsi kognitif pengumuman interkom)
 Fluktuasi tingkat kesadaran  Lakukan pengekangan fisik, sesuai
 Fluktuasi aktivitas psikomotorik indikasi
 Sediakan informasi tentang apa
Gejala dan tanda minor : yang terjadi dan apa yang dapat
Subjektif terjadi selanjutnya
 Salah persepsi  Batasi pembuatan keputusan
Objektif  Hindari memvalidasi mispersepsi
 Halusinasi atau interpretasi realita yang tidak
 Gelisah akurat (mis. Halusinasi, waham)
 Nyatakan persepsi dengan cara
Kondisi Klinis Terkait : yang tenag, meyakinkan, dan tidak
 Anemia argumentatif
 Cedera kepala  Fokus pada apa yang dikenali dan
 Stroke bermakna saat interaksi
 Penyakit Alzheimer interpersonal
 Penyalahgunaan zat  Lakukan reorientasi
 Demensa  Sediakan lingkungan fisik dan
 Delerium rutinitas harian yang konsisten
 Gunakan isyarat lingkungan untuk
stimulasi memori, reorientasi, dan
meningkatkan perilaku yang sesuai
(mis. Tanda, gambar, jam,
kalender, dan kode warna pada
lingkungan)
 Berikan informasi baru secara
perlahan, sedikit demi sedikit,
berulang-ulang
Edukasi
 Anjurkan kunjungan keluarga, jika
perlu
 Anjurkan pengggunaan alat bantu
sensorik (mis. Kacamata, alat
bantu dengar, dan gigi palsu)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
ansietas atau agitasi, jika perlu
Manajemen halusinasi (I.09288)
Observasi
 Monitor perilaku yang
mengindikasi halusinasi
 Monitor dan sesuaikan tingkat
aktivitas dan stimulasi lingkungan
 Monitor isi halusinasi (mis.
Kekerasan atau membahayakan
diri)
Terapeutik
 Pertahankan lingkungan yang
aman
 Lakukan tindakan keselamatan
ketika tidak dapat mengontrol
perilaku (mis. Limit setting,
pembatasan wilayah, pengekangan
fisik, seklusi)
 Diskusikan perasaan dan respons
terhadap halusinasi
 Hindari perdebatanntentang
validitas halusinasi
Edukasi
 Anjurkan memonitor sendiri
 situasi terjadinya halusinasi
 Anjurkan bicara pada orang yang
dipercaya untuk memberi
dukungan dan umpan balik
korektif terhadap halusinasi
 Anjurkan melakukan distraksi
(mis. Mendengarkan musik,
melakukan aktivitas dan relaksasi)
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
mengontrol halusinasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan antiansietas, jika
perlu
KONFUSI KRONIS

Konfusi kronus ( D.0065) SLKI : SIKI :
Definisi :  Tingkat konfusi Manajemen demesia (I.09286)
Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif,  Status neurologis Observasi:
dan persepsi ireversibel berlangsung lama,  Orientasi kognitif  Idenfitikasi riwayat fisik, sosial,
dan/atau progresif Kriteria Hasil : psikologis, dan kebiasaan.
Batasan karakteristik:  Klein menunjukan fungsi kognitif  Identifikasi pola aktivitas (mis.
 Kurang motivasi untuk tidak terganggu Tidur, minum obat, eliminasi,
memulai/menyelesaikan perilaku  Klien menunjukkan memori asupan oral, perawatan diri)
berorientasi tujuan jangka panjang tidak terganggu Terapeutik:
 Kurang motivasi untuk  Klien menunjukkan memori  Sediakan lingkungan aman,
memulai/menyelesaikan perilaku jangka pendek tidak terganggu nyaman, konsisten, dan rendah
terarah  Klien menjukkan kemampuan stimulus (mis. Music tenang,
 Salah persepsi memulai atau menyelesaikan dekorasi sederhana, pencahayaan
 Fungsi kognitif berubah progresif perilaku terarah memadai, makan bersama pasien
 Memori jangka pendek dan/atau  Klien menunjukkan kemampuan lain)
panjang berubah interpretasi yang baik  Orientasikan waktu, tempat, dan
 Interpretasi berubah  Klien menunjukkan kemampuan orang
 Fungsi sosial terganggu merespon stimulus dengan baik  Gunakan distraksi untuk mengatasi
 Respon terhadap stimulus berubah  Klien menunjukkan tingkat masalah perilaku
 Gangguan otak organic kesadaran tidak terganggu  Libatkan keluarga dalam
Penyebab:  Klien menunjukkan kemampuan merencanakan, menyediakan, dan
 Cedera otak (mis. Kerusakan identifikasi diri baik mengevaluasi perawatan
serebrovaskular, peyakit  Klien menunjukkan kemampuan  Fasilitasi orientasi dengan symbol-
neurologis, trauma, tumor) identifikasi orang terdekat baik simbol (mis.dekorasi, papan
 Psikosiss korsakoff  Klien menunjukkan identifikasi petunjuk, foto diberi nama, uruf
 Demensia multi infark tempat saat ini baik besar)
 Klien menunjukkan identifikasi  Libatkan kegiatan individu dan
Kondisi klinis terkait: hari dan/atau bulan dan.atau tahun kelompok sesuai kemampuan
 Cedera kepala saat ini baik kognitif san minat
 Berdasarkan hasil pemeriksaan Edukasi:
 Tumor otak
fungsi sensorik kranil normal  Anjurkan memperbanyak istirahat
 Stroke
 Berdasarkan hasil pemeriksaan  Ajarkan keluarga cara perawatan
 Penyakit Alzheimer
fungsi sensorik spinal normal demensia
 Penyalahgunaan zat
 Demensia multi infark Stimulasi kognitif ( I.06208)
Observasi:
 Identifikasi keterbatasan
kemampuan kognitif
Terapeutik:
 Dukung lingkungan dalam
mesntimulasi melalui kontak yang
bervariasi
 Lakukan secara bertahap dan
berulang-ulang jika terdapat
perubahan atau hal baru
 Sediakan kalender
 Orientasikan waktu, tempat, dan
orang
 Tunjukan sensitivitas dalam
perawatan dengan segera
merespon
 Berikan kesempatan untuk
bertanggung jawab pads tugas dan
pekerjaan
 Libatkan dalam kegiatan budaya
dan seni secara aktif
 Libatkan dalam program
menstimulasi untuk meningkatkan
kemampuan kognitif
(mis.bernyanyi, mendengarkan
musik, mendengarkan murattal,
kegiatan kreatif,interaksi sosial
atau penyelesaian masalah)
 Berikan kesemapatan memberikan
pendapat
 Rencanakan kegaiatan stimulasi
sensori
 Berikan waktu istirahat
 Letakan barang pribadi dan foto di
kamr pasien
Edukasi:
 Anjurkan serng berinteraksi
dengan orang lain
 Anjurkan mengugnkapkan
kembali pikiran untuk
mesntimulasi memori
 Anjurkan menggunakan alat bantu
memori (mis. daftar tugas, jadwal,
penginat)
 Anjurkan mengulang informasi
yang didapat
GANGGUAN RASA NYAMAN

HASIL
GANGGUAN RASA NYAMAN SLKI: SIKI:
Definisi : Perasaan kurang senang,  Status kenyamanan Terapi relaksasi
lega dan sempurna dalam dimensi  Pola tidur Pengaturan posisi
fisik, psikospiritual, lingkungan dan  Tingkat agitasi Terapi relaksasi
sosial. Kriteria Hasil :  Identifikasi penurunan tingkat energi,
Tanda mayor  Klien tidak ada keluhan ketidakmampuan berkonsentrasi atau gejala
Subjektif gelisah dan lelah lainnya yang mengganggu kemampuan
 Mengeluh tidak nyaman  Klien tidak ada keluhan kognitif
Objektif sulit tidur  Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
 Gelisah  Klien tidak gelisah efektif digunakan
Tanda minor  Priksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
Subjektif : tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah
 Mengeluh sulit tidur latihan
 Tidak mampu rileks  Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
 Mengeluh kedinginn atau gangguan dengan pencahayaan dan suhu
kepanasan ruangan nyaman jika memungkinkan
 Merasa gatal  Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
 Mengeluh mual
 Gukanakan relaksasi sebagai strategi
 Mengeluh lelah
penunjang dengan analgetik atau tindakan
Objektif :
 Menunjukan gejala distres medis lainnya jika sesuai
 Tampak merintih atau  Jelaskan tujuan manfaat batasan dan jenis
menangis relaksasi yang tersedia misl musik, meditasi,
 Pola eliminasi berubah nafas dalam relaksasi otot progresif
 Postur tubuh berubah  Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
 Iritabilitas  Anjurkan sering mengulangi dan melatih
Kondisi klinis terkait teknik yang dipilih
1. Penyakit kronis
2. Kegansan
3. Distress psikologis
4. Kehamilan

NYERI AKUT

HASIL
NYERI AKUT SLKI: SIKI:
Definisi: Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan  Tingkat nyeri Manajemen nyeri
kerusakan jaringan actual atau  Kontrol nyeri
fungsional, dengan onset mendadak  Mobilitas fisik Observasi :
atau lambat dan berintesitas ringan  Penyembuhan luka  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
hingga berat yang berlangsung  Perfusi miokard frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
kurang dari 3 bulan  Perfusi perifer  Identifikasi skala nyeri
 Pola tidur  Identifikasi respon nyeri non verbal
Batasan karakteristik :  Identifikasi factor yang memperberat dan
 Tingkat cedera
 Agen pencederaan fisiologi memperingan nyeri
(mis. Inflamasi, iskemia,  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
Kriteria Hasil :
neoplasma) tentang nyeri
 Keluhan nyeri pasien
 Agen pencederaan kimiawi  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
menurun
(mis. Terbakar, bahan kimia nyeri
 Ekspresi meringis tindak
iritan)  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
tampak pada pasien
 Agen pencederaan fisik hidup
 Pasien tidak tampak
(mis. Abses, amputasi,  Monitor keberhasilan terapi komplementer
gelisan
terbakar, terpotong, yang sudah diberikan
mengangkat berat, prosedur  Tidak ada keluhan susah
tidur pada pasien  Monitor efek samping pengunaan analgesic
operasi, trauma, latihan fisik Terapeutik :
berlebihan)
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis,akupresur, terapi music,aroma
 Kondisi pembedahan terapi)
 Cedera traumatis  Kontrol lingkungan yang memberatkan rasa
 infeksi nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
 sindrom koroner akut kebisingan)
 glaukoma  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 Volume urin menurun pemilihan strategi meredakan nyeri
 Hamatokrit meningkat Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
Pemberian analgesik
Observasi :
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus,
Pereda,kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (mis.
Narkotika, non-narkotikk, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
 Monitor efektifitas analgesic
Terapeutik :
 Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk
mencapai analgesic optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu atau
bolus opiod untuk mempertahankan kadar
dalam serum
 Tetapkan kadar target efektifitas untuk
mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi :
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian dosis pemberian dosis
dan jenis analgesic, sesuai indikasi
NYERI KRONIS

HASIL
NYERI KRONIS SLKI: SIKI:
Definisi : Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan  Tingkat nyeri Manajemen nyeri
kerusakan jaringan actual atau  Kontrol gejala
fungsional, dengan onset mendadak  Kontrol nyeri Observasi :
atau lambat dan berintesitas ringan  Mobilitas fisik  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
hingga berat yang berlangsung  Status kenyamanan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
lebih dari 3 bulan  Pola tidur  Identifikasi skala nyeri
 Tingkat agitasi  Identifikasi respon nyeri non verbal
Batasan karaktersitik :  Identifikasi factor yang memperberat dan
 Kondisi musculoskeletal  Tingkat ansietas memperingan nyeri
kronis  Tingkat depresi  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
 Kerusakan sistem saraf tentang nyeri
 Penekanan saraf Kriteria Hasil :  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
 Infiltrasi tumor  Keluhan nyeri pasien nyeri
 Ketidakseimbangan menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
neurotransmitter,  Ekspresi meringis tindak hidup
neuromodulator, dan resptor tampak pada pasien  Monitor keberhasilan terapi komplementer
 Gangguan fungsi metabolic  Pasien tidak tampak yang sudah diberikan
 Riwayat posisi kerja statis gelisan  Monitor efek samping pengunaan analgesic
 Kondisi pasca trauma  Tidak ada keluhan susah Terapeutik :
 Riwayat penyalah gunaan tidur pada pasien  Berikan teknik nonfarmakologi untuk
obat mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis,akupresur, terapi music,aroma
terapi)
 Kontrol lingkungan yang memberatkan rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
Perawatan kenyamanan
Observasi :
 Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
(mis. Nyeri,mual, gatal,sesak)
 Identifikasi pemahaman tentang kondisi
,situasi dan perasaan
 Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik :
 Berikan posisi yang nyaman
 Berikan kompres dingin atau hangat
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Berikan pemijatan
 Berikan terapi akupresur
 Berikan terapi hypnosis
 Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam
terapi/pengobatan
 Diskusikan mengenai situasi dan pemilihan
terapi/pengobatan yang diinginkan
Edukasi :
 Jelaskan mengenai kondisi dan pemilihan
terapi/pengobatan
 Ajarkan terapi relaksasi
 Ajarkan latihan pernapasan
 Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgesic, antipruritus,
antihistamin, jika perlu
ANSIETAS

HASIL
ANSIETAS (D.00080) SLKI: SIKI:
 Tingkat ansietas Reduksi ansietas (I.09314)
Definisi :  Dukungan sosial Observasi :
Kondisi emosi dan pengalaman  Harga diri  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
subjektif individu terhadap objek  Kesadaran diri  Identifikasi kemampuan mengambil
yang tidak jelas dan spesifik akibat  Kontrol diri keputusan
antisipasi bahaya yang  Monitor tanda-tanda ansietas
memungkinkan individu Kriteria Hasil : Terapeutik :
melakukan tindakan untuk  Klien dapat Konsentrasi  Ciptakan suasana terapeutik untuk
menghadapi ancaman. menumbuhkan kepercayaan
 Pola tidur klien cukup
 Tidak menunjukan prilaku  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
Batasan karakteristik : jika memungkinkan
gelisah
Tanda mayor  Pahami situasi yang membuat ansietas
Subjektif  Tidak mengalami
Verbalisasi Kebingungan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Merasa bingung
 Tidak mengalami  Gunakan pendekatan yang tenang dan
 Merasa khawatir dengan meyakinkan
Verbalisasi khawatir
akibat dari kondisi yang di
akibat kondisi yang di  Motivasi mengidentifikasi situasi yang
hadapi
hadapi memicu kecemasan
 Sulit berkonsentrasi Edukasi :
 Tidak menunjukan Prilaku
Objektif
tegang  Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang
 Tampak gelisah mungkin di alami
 tampak tegang  Informasikan secara faktual mengenai
 Sulit tidur diagnosis, pengobatan dan prognosis
Tanda minor  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
Subjektif : dengan pasien
 Mengeluh pusing  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
 Anoreksia ketegangan
 Palpitasi  Latih teknik relaksasi
 Merasa tidak berdaya
Objektif :
 Frekuensi nafas meningkat Terapi Relaksasi (I.09326)
 Frekuensi nadi meningkat Observasi :
 Tekanan darah meningkat  Identifikasi penurunan tingkat energi,
 Daforesis ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang menggan ggu kemampuan kognitif
 Tremor
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
 Muka tampak pucat
efektif digunakan
 Suara bergetar  Monitor respon terhadap terapi relaksasi
 Kontak mata buruk Terapeutik :
 Sering berkemih  Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
 Berorientasi pada masa lalu gangguan dengan pencahyaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
Kondisi klinis terkait :  Gunakan pakaian longgar
 Penyakit akut  Gunakan nada suara lembut dan irama lambat
 Hospitalisasi dan berirama
 Rencana operasi Edukasi :
 Penyakit neurologis  Jelaskan tujuan , manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis: musik, meditasi,
napas dalam)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
di pilih
 Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
DEFISIT PERAWATAN DIRI

HASIL
DEFISIT PERAWATAN DIRI SLKI: SIKI:
Definisi : tidak mampu melakukan  Perawatan diri Dukungan perawatan diri
atau menyelesaikan aktivitas  Fungsi sensori Bimbingan system kesehatan
perawatan diri.  Koordinasi pergerakan Edukasi aktivitas/istirahat
Tanda mayor Kriteria Hasil :  Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
Subjektif  Klien mampu mandi sesuai usia
 Menolak melakukan  Klien mampu mengenakan  Monitor tingkat kemandirian
perawatan diri pakaian  Identifikasi kebtuhan alat bantu kebersihan
Objektif  Klien mampu mendengar diri
 Tidak mampu mandi atau dan melihat  Sediakan lingkungan yang terapeutik
mengenakan pakaian ke  Klien mampu  Siapkan keperluan keperluan pribadi
toilet berhias secara mandiri menggerakkan  Dampingi dalam melakukan perawatan diri
 Minat melakukan perawatan sampai mandiri
diri kurang  Fasilitasi untuk menerima keadaan
Tanda minor (tidak tersedia) ketergantungan
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Kondisi klinis terkait  Anjurkan melakukan perawatan diri secara
1. Stroke konsisten sesuai kemampuan
2. Cedera medulla spinalis
3. Depresi
4. Arthritis rheumatoid
5. Demensia
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

Gangguan Integritas Kulit (D.0129) SLKI : SIKI :
Definisi :  Integritas kulit dan jaringan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

Kerusakan Kulit (dermis dan/atau  Pemulihan pascabedah
epidermis) atau jaringan (membrane  Penyembuhan luka Observasi :
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,  Perfusi perifer  Identitikasi penyebab gangguan
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau integritas kulit (mis. perubahan
ligamen). Kriteria Hasil : sirkulasi, perubahan status nutrisi,
 Klien tidak mengalami kerusakan penurunan kelembaban, suhu
Batasan Karakteristik : jaringan. lingkungan ekstrem, penurunan
 Perubahan sirkulasi  Klien tidak mengalami kerusakan mobilitas)
 Perubahan status nutrisi lapisan kulit. Terapeutik :
( kelebihan atau kekurangan)  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
 Kekurangan/kelebihan volume (kemerahan, perdarahan, baring
cairan hematoma, pigmentasi abnormal)  Lakukan pemijatan pada area
 Penurunan mobilitas  Klien tidak mengalami nekrosis di penonjolan tulang jika perlu
 Bahan kimia iritatif sekitar luka operasinya.  Bersihkan perineal dengan air
 Suhu lingkungan yang ekstrem hangat terutama selama periode
 Faktor mekanis (mis. Penekanan diare
pada tonjolan tulang, gesekan)  Gunakan produk berbahan
atau faktor elektris protelium atau minyak pada kulit
(elektrodiatermi, energy listrik kering
bertegangan tinggi)  Hindari produk berbahan dasar
 Efek samping terapi radiasi alkohol pada kulit kering
 Kelembaban  Gunakan produk berbahan
 Proses penuaan ringan/alami dan hipoalergenik
 Neuropati perifer pada kulit sensitive
 Perubahan pigmentasi Edukasi :
 Perubahan hormonal  Anjurkan menggunakan pelembab
 Kurang terpapar informasi tentang (mis. lotion, serum)
upaya  Anjurkan minum air yang cukup
mempertahankan/melindungi  Anjurkan meningkatkan asupan
integritas jaringan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan
Gejala dan Tanda Mayor : buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar
Subjektif : (Tidak Tersedia) suhu ekstrem
 Anjurkan menggunakan tabir
Objektif : surya SPF minimal 30 saat berada
 Kerusakan jaringan dan/atau di luar rumah
lapisan kulit  Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
Gejala dan Tanda Minor :
Perawatan Luka (I.14564)
Subjektif : (Tidak Tersedia) Observasi :
 Monitor karaktersiktik luka (mis.
Objektif : drainase, warna, ukuran ,bau)
 Nyeri  Monitor tanda-tanda infeksi
 Perdarahan Terapuetik:
 Kemerahan  Lepaskan balutan dan pelster
 Hematoma secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah
Kondisi Klinis Terkait : luka jika perlu
 Imobilisasi  Bersihkan ddengan cairan NaCl
 Gagal jantung kongestif non-toksik sesuai kebutuhan
 Gagal ginjal  Bersihkan jaringan nekrotik
 Diabetes mellitus  Berikan salep yang sesuai ke
 Imunodefisiensi (mis.AIDS) kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik streril saat
melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap
2 jam atau sesuai kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35
Kkal/kg BB/hari dan protein 1,25-
1,5gr/KgBB/Hari.
 Berikan suplemen vitamin dan
mineral
 Berikan terapi TENS (stimulasi
saraf transcutaneous), jika perlu
Edukasi:
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi:
 Kolaborasi prosedur debridemen
(mis. enzimatik, biologis, mekanis,
aoutolitik), jika perlu.
 Kolaborasi pemberian antibiotic
jika perlu.

HIPERTERMIA

Hipertermia (D.0130) SLKI : SIKI :
 Termoregulasi
Definisi :  Stasus cairan
Suhu tubuh meningkat diatas rentang  Perfusi perifer Manajemen Hipertermia (I.15506)
normal tubuh
Penyebab Kriteria Hasil : Observasi :
 Dehidrasi  Tidak menggigil  Identifikasi penyebab hipertermia
 Terpapar lingkungan panas  Klien tidak mengalami kejang,  Monitor suhu tubuh
 Proses penyakit (mis. Infeksi, kulit merah, takikardi, takipnea,  Monitor kadar elektrolit
kanker\) bradikardia, hipoksia  Monitor haluaran urine
 Ketidaksesuaian pakaian dengan  Suhu tubuh klien dalam rentang  Monitor komplikasi akibat
suhu tubuh lingkungan normal hipertermia
 Peningkatan laju metabolism  Suhu kulit klien dalam rentang Terapeutik
 Respon trauma normal  Sediakan lingkungan yang dingin
 Aktivitas berlenihan  longgarkan atau lepaskan pakaian
 Penggunaan incubator  Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
Gejala dan Tanda Mayor  Berikan cairan oral
Subjektif : (Tidak tersedia)  Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
Objektif : hiperhidrosis
 Suhu tbuh diatas nilai normal  Lakukan pendinginan eksternal
 Hindari pemberian antipiretik atau
Gejala dan Tanda Minor aspirin
Subjektif : ( Tidak tersedia)  Berikan oksigen sesuai indikasi
Edukasi
Objektif :  Anjurkan tirah baring
 Kulit merah Kolaborasi
 Kejang  Kolaborasi pemberian cairan dan
 Takikardia elektrolit intravena
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
 Proses infeksi
 Hipertiroid
 Dehidrasi
 Trauma
 Prematuritas
HIPOTERMIA
HIPOTERMIA (D.0131) SLKI : SIKI :
Definisi :  Termoregulasi Manajemen Hipotermia (L.14507)

Suhu tubuh dibawah rentang normal tubuh
Penyebab Observasi :
 Kerusakan hipotalamus Kriteria Hasil :  Monitor suhu tubuh
 Konsumsi alcohol  Tidak menggigil  Identifikasi penyebab hipotermia
 Berat badan ekstrem  Klien tidak mengalami kejang,  Monitor tanda dan gejala akibat
 Kekurangan lemak subkutan kulit merah, takikardi, takipnea, hipotermia
 Terpapar suhu lingkungan rendah bradikardia, hipoksia
 Malnutrisi  Suhu tubuh klien dalam rentang Terapeutik
 Pemakaian pakaian tipis normal  Sediakan lingkungan yang hangat
 Penurunan laju metabolism  Suhu kulit klien dalam rentang  Ganti linen setiap hari atau lebih
 Tidak berakivitas normal sering jika mengalami
 Transfer panas (mis.konduksi, hiperhidrosis
konveksi, evaporasi, radiaasi)  Lakukan penghangatan pasif
 Trauma  Lakukan penghangatan aktif
 Proses agen farmakologis eksternal
 Kurang terpapar informasi tentang  Lakukan penghangatan aktif
pencegahan hipotermia internal
Edukasi
Gejala dan Tanda Mayor  Anjurkan makan dan minum
Subyektif : (Tidak tersedia) hangat
Objektif :
 Kulit kepala dingin Terapi Paparan Nafas (I.14586)
 Menggigil
Observasi
 Suhu tubuh di bawah nilai normal
 Identifikasi kontraindikasi
Gejala dan Tanda Minor penggunaan terapi ( mis:
penurunan atau tidak adanya
Subjektif : (Tidak tersedia) sensasi, penurunan sirkulasi)
 Monitor suhu alat terapi
 Monitor kondisi kulit selama
Objektif : terapi
 Akrosianosis  Monitor kondisi umum,
 Bradikardi kenyamanan, dan keamanan
 Dasar kuku sianotik selama terapi
 Hipoglikemia  Monitor respon pasien terhadap
 Hipoksia terapi
 Pengisian kapiler >3 detik
 Konsumsi oksigen meningkat Terapeutik
 Ventilasi menurun  Pilih metode stimulasi yang yaman
 Piloereksi dan mudah didapatkan ( mis: botol
 Takikardia air panas, panas listril, lilin,
parafin, lampu)
 Vasokontriksi perifer
 Pilih lokasi stimulasi yang sesuai
 Kutis memorata (pada neonates)
 Bungkus alat terapi dengan
menggunakan kain
 Gunakan kain lembab di sekitar
area terapi
 Tentukan durasi terapi sesuai
dengan respon pasien
 Hindari melakukan terapi pada
daerah yang mendapatkan terapi
radiasi
Edukasi
 Ajarkan cara mencegah kerusakan
jaringan
 Ajarkan cara menyesuaikan suhu
secara mandiri
RISIKO PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCABEDAH

Risiko Perlambatan Pemulihan SLKI : SIKI :
Pascabedah (D.0147)
 Pemulihan Pascabedah Manajemen Nutrisi (I.03119)
Definisi :  Mobilitas Fisik
Beresiko mengalami pemanjangan jumlah  Tingkat Infeksi Observasi :
hari pascabedah untuk memulai dan  Identifikasi status nutrisi
melakukan aktivitas sehari-hari. Kriteria Hasil :  Identifikasi alergi dan intoleransi
 Klien tidak mengalami penurunan makanan
Faktor Risiko : nafsu makan/selera makan.  Identifikasi makanan yang disukai
 Hiperglikemia  Klien tidak mengalami hambatan  Identifikasi kebutuhan kalori dan
 Edema di lokasi pembedahan mobilitas. jenis nutrien
 Prosedur Pembedahan ekstensif  Klien tidak mengalami  Identifikasi perlunya penggunaan
(luas) perlambatan waktu penyembuhan. selang NGT
 Usia Ekstrem  Klien tidak mengalami edema atau  Monitor asupan makanan
 Riwayat perlambatan tanda-tanda infeksi di area luka  Monitor berat badan
penyembuhan luka bekas operasi.  Monitor hasil pemeriksaan
 Gangguan mobilitas  Klien tidak mengalami penurunan laboratorium
 Malnutrisi kekuatan otot. Terapeutik :
 Obesitas  Lakukan oral hyegine sebelum
 Infeksi luka perioratif makan
 Mual/muntah persisten  Fasilitasi mentukan pedoman diet
 Respon emosional pasca operasi  Sajikan makanan secra menarik
 Pemanjangan proses operasi dan suhu yang sesuai
 Gangguan psikologis pasca operasi  Berikan makanan tinggi serat
 Kontaminasi bedah untuk mencegah konstipasi
 Trauma luka operasi  Berikan makanan tinggi kalori dan
 Efek agen farmakologis tinggi protein
 Berikan suplemen makanan
Kondisi Klinis Terkait :  Hentikan pemberian makan
 Tindakan operasi besar melalui selang NGT jika asupan
 Trauma yang memerlukan oral dapat ditoleransi
intervensi bedah Edukasi :
 Anjurkan posisi duduk jika
mampu
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
menentukan jumlah kalori dan
jumlah nutrien yang dibutuhkan
Dukungan Mobilisasi (I.09259)
Observasi :
 Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toelransi fisik
melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan
tekanandarah sebelum memulai
mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)
RISIKO INFEKSI

RISIKO INFEKSI (D.0142) SLKI : SIKI :
Definisi :  Tingkat infeksi Pencegahan Infeksi (I.14539)

Berisiko mengalami peningkatan  Kontrol risiko Observasi
terserang organisme patogenik  Intregitas kulit dan jaringan  Monitor tanda infeksi lokal dan
Faktor Risiko sistemik
 Penyakit kronis Kriteria Hasil :
 Efek prosedur invasif  Klien tidak mengalami tanda-tanda Terapeutik
infeksi (demam, kemerahan, nyeri,  Batasi jumlah pengunjung
 Malnutrisi
brngkak)  Berikan perawatan kulit pada area
 Peningkatan paparan organisme
 Kadar sel darah putih klien dalam edema
pathogen lingkungan
rentang normal  Cuci tangan sebelum dan sesuah
 Ketidakadekuatan pertahanan
kontak dengan pasien dan
tubuh primer :
lingkungan pasien
 Gangguan peristaltic
 Pertahankan teknik aseptik pada
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan sekresi pH pasien nerisiko tinggi
 Penurunan kerja siliaris Edukasi
 Ketuban pecah lama  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ketuban pecah sebelum  Ajarkan cara mendudi tangan
waktunya dengan benar
 Merokok  Ajarkan etika batuk
 Statis cairan tubuh  Ajarkan cara memeriksa kondisi
 Ketidakadekuatan pertahanan luka atau luka operasi
tubuh sekunder :  Anjurkan meningkatkan asupan
 Penurunan hemoglobin nutrisi dan cairan
 Imununosupresi  Informasikan penyedia layanan
 Leukopenia pekan imunisasi nasional yang
 Supresi respon inflamasi menyediakan vaksin gratis
 Vaksinasi tidak adekuat

 AIDS
 Luka bakar
 PPOK
 DM
 Tindakan invasif
 Kondisi penggunaan terapi steroid
 Penyalahgunaan obat
 Ketuban pecah sebelum waktunya
 Kanker
 Gagal ginjal
 Imunosupresi
 Lymphedema
 Leukositopenia
 Gangguan fungsi hati
RESIKO JATUH

Resiko jatuh (D.0143) SLKI : SIKI :
Definisi :  Tingkat jatuh (L.14138) Pencegahan jatuh (I.14540)

Berisiko mengalami kerusakan fisik dan  Ambulasi (L.05038)
gangguan kesehatan akibat terjatuh  Fungsi sensori (l.06048) Observasi
Kriteria Hasil :  Identifikasi faktor resiko jatuh
Faktor risiko :  Klien tidak jatuh saat duduk, (mis. Usia >65 tahun, penurunan
 Usia ≥65 tahun (pada dewasa) atau berdiri maupun berjalan tingkat kesadaran, defisit kognitif,
≤ 2 tahun (pada anak)  Klien mampu berjalan dari satu hipotensi ortostatik, gangguan
 Riwayat jatuh tempat ke tempat lainnya secara keseimbangan, gangguan
 Anggota gerak bawah prostesis mandiri penglihatan, neuropati)
(buatan)   Identifikasi risiko jatuh setidaknya
 Penggunaan alat bantu berjalan sekali setiap shift atau sesuai
 Penurunan tingkat kesadaran dengan kebijakan institusi
 Perubahan fungsi kognitif  Identifikasi faktor lingkungan
 Lingkungan tidak aman (mis. yang meningkatkan risiko jatuh
Licin, gelap, lingkungan asing) (mis. Lantai licin, penerangan
 Kondisi pasca operasi kurang)
 Hipotensi ortastatik  Hitung risiko jatuh dengan
 Perubahan kadar glukosa darah menggunakan skala (mis. Fall
Morse Scale), jika perlu
 Anemia
 Monitor kemampuan berpindah
 Kekuatan otot menurun
dari tempat tidur ke kursi roda dan
 Gangguan pendengaran
sebaliknya
 Gangguan keseimbangan Terapeutik
 Gangguan penglihatan (mis.  Orientasikan ruangan pada pasien
Glaukoma, katarak, ablasio retina,
neuritis optikus) dan keluarga
 Neuropati  Pastikan roda tempat tidur dan
 Efek agen farmakologis (mis. kursi roda selalu dalam kondisi
Sedasi, alkohol, anastesi umum) terkunci
 Pasang handrail tempat tidur
 Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
Kondisi Klinis Terkait :  Tempatkan pasien berisiko tinggi
 Osteoporosis jatuh dekat dengan pantauan
 Kejang perawat dari nurse station
 Penyakit sebrovaskuler  Gunakan alat bantu berjalan (mis.
 Katarak Kursi roda, walker)
 Glaukoma  Dekatkan bel pemanggil dalam
 Demensia jangkauan pasien
 Hipotensi Edukasi
 Amputasi  Anjurkan memanggil perawat jika
 Intoksikasi membutuhkan bantuan untuk
 preeklampsi berpindah
 Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
 Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
 Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
 Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat
Manajemen keselamatan lingkungan

(I.14512)
Observasi
 Identifikasi kebutuhan
keselamatan (mis. Kondisi fisik,
fungsi kognitif dan riwayat
perilaku)
 Monitor perubahan status
keselamatan lingkungan
Terapeutik
 Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan (mis. Fisik, biologi,
dan kimia), jika memungkinkan
 Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
 Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan (mis. Commode chair,
dan pegangan tangan)
 Gunakan perangkat pelindung
(mis.pengekangan fisik, rel
samping pintu terkunci, pagar)
 Hubungi pihak berwenang sesuai
masalah komunitas
(mis.puskesmas, polisi, damkar)
 Fasilotrasi relokasi ke lingkungan
yang aman
 Lakukan program skrining bahaya
lingkungan (mis. Timbal)
Edukasi
 Ajarkan individu, keluarga, dan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan
RESIKO LUKA TEKAN

Resiko Luka Tekan (D.0144) SLKI : SIKI :
Definisi :  Integritas kulit dan jaringan Pencegahan Luka Tekan (I.14543)

Berisiko mengalami cedera local pada  Mobilitas fisik Observasi
kulit dan/atau jaringan, biasanya pada  Penyembuhan luka  Periksa luka tekan dengan
tonjolan tulang akibat tekanan dan/atau  Tingkat infeksi menggunakan skala
gesekan.  Periksa adanya luka tekan
Kriteria Hasil : sebelumnya
Faktor Risiko  Klien tidak mengalami kerusakan  Periksa suhu kulit yang tertekan
 Skor skala Braden Q ≤ 16 (anak) kulit  Monitor berat badan dan
atau skor skala Braden <18  Klien tidak mengalami tanda-tanda perubahannya
(dewasa) infeksi (kemerahan, peradangan,  Monitor status kulit harian
 Perubahan fungsi kognitif hematoma, dan pigmentasi  Monitor ketat area yang memerah
 Perubahan sensasi abnormal)  Monitor kulit diatas tonjolan
 Skor ASA (American in Sensation  Klien tidak mengalami kesulitan tulang atau titik tekan saat
Anethesiologist) ≥2 dan/atau penurunan pergerakan mengubah posisi
 Anemia ekstremitas  Monitor sumber tekanan dan
 Penurunan mobilisasi  Klien tidak mengalami penurunan gesekan
 Penurunan kadar albumin kekuatan otot  Monitor mobilitas dan aktivitas
 Penurunan oksigenasi jaringan  Klien tidak mengalami edema individu
 Penurunan perfusi jaringan pada sisi luka
 Dehidrasi  Tidak mengalami peradangan luka
 Kulit kering  Tidak mengalami nyeri Terapeutik
 Edema  Keringkan daerah kulit yang
 Peningkatan suhu kulit 1-2 ᵒC lembab akibat keringat, cairan luka
 Periode imobilisasi yang lama dan onkontinensia fekal atau urine
diatas permukaan yang keras  Gunakan barier seperti lotion atau
(mid.prosedur operasi ≥2 jam bantalan penyerap air
 Usia ≥65 tahun  Ubah pisisi dengan hati-hati setiap
 Berat badan lebih 1-2 jam
 Fraktur tungkai  Buat jadwal perubahan posisi
 Riwayat stroke  Berikan bantalan pada titik tekan
atau tonjolan tulang
 Riwayat luka tekan
 jaga sprei tetap kering, bersih dan
 Riwayat trauma
idak ada kerutan/lipatan
 Hipertermia
 Gunakan kasur khusus, jika perlu
 Inkontensia
 Hindari pijatan diatas tonjolan
 Ketidakadekuatan nutrisi
tulang
 Skor RAPS (Risk Assesment
 Hindari pemberian lotion pada
Pressure Score)
daerah yang luka atau kemerahan
 Efek agen farmakologis
(mis.anestesi umum, vasopressor,  Hindari menggunaakan air hangat
antidrepessan, norepinefrin). dan sabun yang keras saat mandi
 Imobilisasi fisik  Pasikan asuan makanan yang
 Penekanan diatas tonjolan tulang cukup terutama protein, vitamin B
 Penurunan tebal lipatan kulit trisep dan C, zat besi dan kalori
 Kulit bersisik Edukasi
 Gesekan permukaan kulit  Jelaskan tanda-tanda kerusakan
kulit
Kondisi Klinis Terkait  Anjurkan melapor jika
 Anemia menemukan tanda-tanda
 Gagal jantung kongestif kerusakan kulit
 Trauma  Ajarkan cara merawat kulit
 Stroke 
 Malnutrisi
 Obesitas Manajemen Sensasi perifer (I.06195)
 Fraktur tungkai
Observasi
 Cedera medulla spinalis dan/atau
kepala imobilisasi  Identifikasi penyebab perubahan
sensasi
 Identifikasi penggunaan alat
pengikat, prostesis, sepatu dan
pakaian
 Periksa perbedaan sensasi tajam
dan tumpul
 Periksa perbedaan sensasi panas
dan dingin
 Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan tekstur
benda
 Monitor terjadinya parestesia
 Monitor perubahan kulit
 Monitor adanya tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
 Hindari pemakaian benda - benda
yang berlebihan suhunya
Edukasi
 Anjurkan penggunaan termometer
untuk menguji suhu air
 Anjurkan penggunaan sarung
termal saat memasak
 Anjurkan memakai sepatu lembut
dan bertumit rendah
Kolaborasi
 kolaborasi dalam pemberian
analgetik
kortikosteroid
RISIKO PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCABEDAH

Risiko Perlambatan Pemulihan SLKI : SIKI :
Pascabedah (D.0147)
 Pemulihan Pascabedah Manajemen Nutrisi (I.03119)
Definisi :  Mobilitas Fisik
Beresiko mengalami pemanjangan jumlah  Tingkat Infeksi Observasi :
hari pascabedah untuk memulai dan  Identifikasi status nutrisi
melakukan aktivitas sehari-hari. Kriteria Hasil :  Identifikasi alergi dan intoleransi
 Klien tidak mengalami penurunan makanan
Faktor Risiko : nafsu makan/selera makan.  Identifikasi makanan yang disukai
 Hiperglikemia  Klien tidak mengalami hambatan  Identifikasi kebutuhan kalori dan
 Edema di lokasi pembedahan mobilitas. jenis nutrien
 Prosedur Pembedahan ekstensif
(luas)  Klien tidak mengalami  Identifikasi perlunya penggunaan
 Usia Ekstrem perlambatan waktu penyembuhan. selang NGT
 Riwayat perlambatan  Klien tidak mengalami edema atau  Monitor asupan makanan
penyembuhan luka tanda-tanda infeksi di area luka  Monitor berat badan
 Gangguan mobilitas bekas operasi.  Monitor hasil pemeriksaan
 Malnutrisi  Klien tidak mengalami penurunan laboratorium
 Obesitas kekuatan otot. Terapeutik :
 Infeksi luka perioratif  Lakukan oral hyegine sebelum
 Mual/muntah persisten makan
 Respon emosional pasca operasi  Fasilitasi mentukan pedoman diet
 Pemanjangan proses operasi  Sajikan makanan secra menarik
 Gangguan psikologis pasca operasi dan suhu yang sesuai
 Kontaminasi bedah  Berikan makanan tinggi serat
 Trauma luka operasi untuk mencegah konstipasi
 Efek agen farmakologis  Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
Kondisi Klinis Terkait :  Berikan suplemen makanan
 Tindakan operasi besar  Hentikan pemberian makan
 Trauma yang memerlukan melalui selang NGT jika asupan
intervensi bedah oral dapat ditoleransi
Edukasi :
 Anjurkan posisi duduk jika
mampu
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
menentukan jumlah kalori dan
jumlah nutrien yang dibutuhkan
Dukungan Mobilisasi (I.09259)

Observasi :
 Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toelransi fisik
melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan
tekanandarah sebelum memulai
mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)
TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

HASIL
Termoregulasi tidak efektif (D.0149) SLKI : SIKI :
Definisi :  Termoregulasi Regulasi Temperatur (I.03098)

Kegagalan mempertahankan suhu tubuh  Adaptasi neonates
dalam keadaan normal  Perfusi perifer Observasi:
 Status kenyamanan  Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5oC-
Faktor Risiko :  Tinkat cidera 37,5oC)
 stimulasi pusat termoregulasi  Termoregulasi neonatus  Monitor suhu tubuh anak setiap 2 jam, jika
hipotalamus perlu
 fluktuasi suhu lingkungan Kriteria Hasil :  Monitor tekanan darah, frekuensi
 Proses penyakit misal infeksi  Klien tidak mengalami pernapasan dan nadi
 Proses Penuaan. menggigil  Monitor warna dan suhu kulit
 Dehidrasi  Suhu tubuh klien dalam  Monitor dan catat tanda dan gejala
 ketidak sesuaian pakaian untuk batas normal hipotermia atau hipertermia
suhu lingkungan.  Suhu kulit klien dalam batas Terapeutik :
 Peningkatan kebutuhan oksigen normal  Pasang alat pemantau suhu continue, jika
 Perubahan laju metabolism  Klien tidak mengalami perlu
 Suhu lingkungan ekstrim kejang  Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan yang
 Ketidakadekuatan suplai lemak  Klien tidak mengalami dasar adekuat
 Bedong bayi setelah lahir untuk mencegah
subkutan kuku sianolik kehilangan panas
 efek Berat badan ekstrem .  Masukkan BBLR ke dalam plastic segera
 efek agen farmakologis (mis. setekah lahir (mis. Polyethylene
sedasi polyurethane)
 Gunakan topi bayi untuk mencegah
Kondisi Klinis Terkait : hilangnya panas pada bayi baru lahir
 cedera otak akut  Tempatkan bayi baru lahir di bawah radian
 dehidrasi warmer
 trauma  Pertahankan kelembaban incubator 50%
atau lebih untuk mengurangi kehilangan
panas karena proses evaporasi
 Atur suu indicator sesuai kebutuhan
 Hangatkan terlebih dahulu bahan bahan
yang akan kontak dengan bayi (mis.
Selimu kain bedong, stetoskop)
 Hindari meletakkan bayi didekat jendela
terbuka atau di area aliran pendingin
ruangan
 Gunakan matras penghangat, selimut
penghangat, dan penghangat ruangan
untuk menaikkan suhu tubuh jika perlu
 Sesuaikan suku lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Kolaborasi :
 Jelakan cara mencegah heat exhaustion
dan heat stroke
 Jelaskan cara mencegah hipotermi karena
terpapar udara dingin
 Demonstrasikan teknik perawatan metode
kanguru(pmk)untuk bayi lahir BBLR
Kolaborasi :
 Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
Edukasi Termoregulasi (I.12457)

Observasi:
 Monitor TTV
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor komplikasi akibat demam (mis.
Kejang, penurunan kesadaran, kadar
elektrolit abnormal, ketidakseimbangan
asam basa, aritmia.)
Terapeutik :
 Tutupi badan dengan selimut/pakaian yang
tepat( mis. Seliut/ pakai tebal saat merasa
dingin dan selimut atau pakaian tipis saat
merasa panas)
 Lakukan tepid sponge, jika perlu
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan memperbanyak minum
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiseptic jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu

Standar Asuhan Keperawatan Sdki LBP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Asuhan Keperawatan Sdki LBP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

 Pertahankan kepatenan jalan napas