FORMAT ASKEP PENGKAJIAN

I. PENGKAJIAN IDENTITAS

Nama pasien : Tn.A

Umur : 48 Tahun
Suku/ bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirasewasta
Alamat : Dukuh turi, Tegal
Diagnosa Medis : Struk
NO.RM : 1002570

Keluhan Utama :
Penurunan Kesadaran

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dengan tingkat kesadaran apatis dengan tanda-tanda vital TD: 132/82
MmHg, MAP: 103, HR: 113 x/mnt, SP0²: 100%, RR: 18 x/mnt, S: 38˚C, hasil CT- scan
Nampak adanya lesi hipoden pada lobus temporo parietal dekstra, kekuatan otot
menurun, rentang gerak menurun, gerakan terbatas, terpasang DC dan NGT.

Riwayat penyakit dahulu :

Struk 2 bulan

Pemeriksaan B6
a. B1 (Breathing)
1. Insepksi : Terlihat menggunakan otot bantu pernafasan
2. Palpasi : pengembangan dada simetris
 3. Perkusi : sonor
4. Auskultasi : tidak ada suara tambahan
5. Oksigenasi : terapi O² nasal canul 4 liter/mnt
b. B2 (Blood)
1. Inspeksi :
2. Palpasi : Nadi teraba
3. Perkusi : pekak
4. Auskultasi : Ireguler
5. Heat Rate : 113 x/mnt
6. Irama nadi : Teratur
7. Kualitas nadi : kuat dan cepat
8. Akral : Hangat
c. B3 (Brain)
1. Tingkat kesadaran : Apatis
2. GCS :E M V
3. Reaksi pupil :
4. Reflek patologi : Tidak terkaji
d. B4 (Bladder)
1. Distensi UV : Tidak ada
2. Urin : 300 cc
3. Warna urin : kuning kemerahan
4. Alat bantu : DC
e. B5 (Bowel)
1. Inspaksi : Tidak ada luka
2. Auskultasi : Bising usus 11 x/mnt
3. Palpasi : Tidak ada pembesaran masa
4. Perkusi : Timpani
5. Kondisi umum : Mukosa bibir kering
6. BAB : Tidak
7. Alat bantu : pempes
f. B6 (Bone)
1. Kekuatan otot :4 0
4 0
2. ROM : Sebelah kanan aktif, sebelah kiri pasif
3. Turgor : Elastis
4. Kelainan Vetebra : Tidak
5. Fraktur : Tidak ada

Hasil Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin L 11.6 g/dL 13.7 – 17.7
Lekosit 9.2 10³/uL 4.4 – 11.3
Hemotokrit L 36 % 42 - 52
Trombosit 225 10³/uL 150 - 521
Eritrosit 4.66 10³/uL 4.5 – 5.9
RDW H 14.9 % 11.5 – 14.5
MCV L 11.5 u 80 - 96
MCH L 24.9 pcg 28 - 33
MCHC L 32.1 g/dL 33 - 36
Diff
Netrofil % H 81.7 % 50 -70
Limfosit % L 10.3 % 25 - 40
Monosit % 7.6 % 2-8
Esinofil % L 0 % 2-4
Basofil % 0.2 % 0-1
Netrofil # 7.54 10³/uL 2.20 – 7.91
Limfosit # L 0.95 10³/uL 1.10 – 4.52
NLR 7.9 >3.13 :waspada
6 – 9 : curiga
>9 : bahaya
APTT 32.0 detik 20 - 45
PT 10.6 detik 9.8 - 15
INR 0.97 detik 0.8 – 1.2

D-Dimer H 132.3 g/mL ˂500

ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1 1. Ds Ds :- Resiko perfusi Cedera kepala
D Do : - keadaan umum lemah serebral tidak
- Tingkat kesadatran apatis efektif ( D.0017)
- GCS E M V
- TTV
TD : 132/82 mmHg
MAP : 103
HR : 113 x/menit
SPO² : 100 %
RR : 38 ˚C
- Hascil CT-scan Nampak
adanya lesi hipoden pada
lobus tempat parietal
dextra.
Kesan : cerebral
hematoma lobus tempora
parietalis dextra.

2 Ds :- Gangguan Penuruan
Do : - kekuatan otot menurun mobilitas fisik kekuatan otot
- Rentang gerak menurun (D.0054)
- Rerak terbatas
- Gerakan tidak
terkoordinasi
- Terpasng nasal canul 4
liter /mnt
- Terpasang DC
 - Terpasang NGT

2. PRIORITAS DIAGNOSA
a) Resiko perfusi serebral tidak efektif ( D.0017) b.d Cedera kepala
b) Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d Penurunman otot

3. RENCANA KEPERAWATAN

Hari/tgl Dx SLKI SIKI Ttd

Senin, 1 Ssetelah dilakukan tindakan
M Pencegahan syok (l.02068)
09/08 keperawatan selama 2x24  Observasi
2021 jam diharapkan  Monitor status
“keadekuatan aliran kardiopulmonal
darah serebral (frekuensi &
meningkat” dengan kekuatan nadi,
kriteria hasil perfusi frekuensi, TD,
serebral (L.02014) : MAP)
 Kingkat kesadran  Monitor status
meningkat oksigen
 Tekanan  Monitor status
intracranial cairan
menurun  Monitor tingkat
 Demam menurun kesadaran
 Teraupetik
 Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >
94%
 Persiapan intubasi
ventilator jika
 perlu
 Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian IV, jika
perlu

Senin, 2 S setelah dilakukan tidakan Dukungan mobilisasi

09 / 08 keperawatan selama 2x24 (l.05173)
2021 jam diharapkan  Observasi
kemampuan dalam  Monitor kondisi
gerakan fisik meningkat umum selama
dengan keriteria hasil : melakukan
 Peningkatan mobilisasi.
ekstremitas  Terapetik
menigkat  Fasilitasi
 Kekuatan otot melakukan
meningkat pergerakan (ROM)
 Rentang gerak  Libatkan keluarga
meningkat untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
(Hari ke 1)
Hari / Diagnose Implementasi Respon
tgl
Senin, Resiko - Monitor status Ds : -
09/08 perfusi kardiopulmonal
2021 cerebral pasien meliputi Do :
tidak TTV/ - Kesadaran apatis
efektif hemodinamik - Akral hangat
 ( D.0017) - Monitor tingkat - Terpasang 0² nasal
kesadaran canul 4 liter/ menit
- Monitor status - TD : 132/82
oksigen mmHg
- MAP :103
- HR : 113 x/mnt
- SPO² : 100 %
- RR :18 x/mnt
- S : 38˚C

- Monitor status Ds : -
cairan Do:
- Diit nutrisi sesuai
indikasi masuk
melalui selang
(sonde) berupa susu
± 300cc

- Memberikan Ds : -
terapi sesuai Do :
program - Obat masuk via IV
1. Meropenem 1 (selang infuse)
gr/12 jam
2. Totilc 125
cc/24 jam
3. Kalnex 500
mg/ 8 jam
4. Pct 1 gr/8 jam

Senin, Gangguan - Monitor kondisi Ds: -

09/08/ mobilutas umum selama
2021 fisik melakukan Do :
mobilisani - kesadan apatis
- Melakukan ROM - Mengubah posisi
secara pasif pasien (miring
- Melibatkan kanan, kiri)
keluarga untuk - Pasien diberikan
membantu pasien ROM sebelah kiri
 dalam - 4 0
meningkatkan 4 0
pergerakan.

(Hari ke 2)
Hari / Diagnose Implementasi Respon
tgl
Selasa, Resiko - Monitor status Ds : -
10/08 perfusi kardio pulmonal
2021 cerebral pasien meliputi Do :
tidak TTV/ - Kesadaran apatis
efektif hemodinamik - Akral hangat
( D.0017) - Monitor tingkat - Terpasang 0² nasal
kesadaran canul 4 liter/ menit
- Monitor status - TD : 122/93 mmHg
oksigen - MAP :103
- HR : 113 x/mnt
- SPO² : 100 %
- RR :18 x/mnt
 - S : 38˚C

- Monitor status Ds : -
cairan/NGT Do:
- Diit nutrisi sesuai
indikasi masuk
melalui selang
(sonde) berupa susu
± 300cc

- Memberikan Ds : -
terapi sesuai Do :
program - Obat masuk via IV
5. Meropenem 1 (selang infuse)
gr/12 jam
6. Totilc 125
cc/24 jam
7. Kalnex 500
mg/ 8 jam
8. Pct 1 gr/8 jam

Selasa, Gangguan - Monitor kondisi Ds: -

10/08/ mobilutas umum selama
2021 fisik melakukan Do :
(D.0054) mobilisasi - kesadan apatis
- Melakukan ROM - 4 0
secara pasif 4 0

- Melibatkan Ds :
keluarga untuk - Keluarga
membantu pasien mengatakan siap
dalam untuk membantu
meningkatkan dalam
pergerakan. meningkatkan
pergerakan.
Ds :
- Keluarga tampak
 koopratif

5. EVALUAS KEPERAWATAN
( Hari ke 1)
No. Dx Hari, Tgl / Jam Evaluasi
Resiko Senin, 09 Agustus S : -
perfusi 2021 O:
cerebral - Kesadaran apatis
tidak - Akral hangat
efektif - TD : 132/82 mmHg
(D.0017) - MAP : 103
- HR : 113 x/mnt
- SPO² : 100 %
- RR :18 x/mnt
- S : 38˚C
A:
Resiko perfusi jaringan cerebral
tidak efektif belum teratasi
Indicator awal akhir
Tingkat 2 2
kesadaran
Tingkat 2 2
intrakranial
Demam 2 2

P : lanjutkan intervensi
 - Monitor status kardiopulmonal

S:-
O:
Gangguan Senin, 09 Agustus - Kesadaran apatis
mobilitas 2021 - Pasien diberikan ROM pasif kepada
fisik bagian tubuh sebelah kiri
- 4 0
4 0
- Pasien dimiringkan ke kanan kiri
A:
Resiko mobilias fisik belum teratasi
Indicator Awal akhir
Pergerakan 2 2
ekstremitas
Kekuatan 2 2
otot
Rentang 2 2
gerak

P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan ROM pasif
- Libatkan keluarga untuk membantu
( Hari ke 2)
No. Dx Hari, Tgl / Jam Evaluasi
Resiko Selasa, 10 Agustus S : -
perfusi 2021 O:
cerebral - Kesadaran apatis
tidak - Akral hangat
efektif - TD : 127/93 mmHg
(D.0017) - MAP : 103
- HR : 113 x/mnt
- SPO² : 100 %
- RR :18 x/mnt
- S : 38˚C
A:
Resiko perfusi jaringan cerebral
tidak efektif belum teratasi
Indicator Awal akhir
Tingkat 2 2
kesadaran
Tingkat 2 2
intrakranial
Demam 2 2

P : lanjutkan intervensi
 S:-
O:
Gangguan Selasa, 10 Agustus - Kesadaran apatis
mobilitas 2021 - Pasien diberikan ROM pasif
fisik - 4 0
4 0
A:
Resiko mobilitas fisik belum teratasi
Indicator Awal akhir
Pergerakan 2 2
ekstremitas
Kekuatan 2 2
otot
Rentang 2 2
gerak

P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan ROM pasif
- Libatkan keluarga untuk membantu