RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM KARDIOVASKULER :

CHF DI RUANG ICU RS ROEMANI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 5 Januari 2020 jam 17.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 6 Januari 2020 jam 07.30 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Semarang
No Reg : 23-39-83
Diagnosa Medik : CHF
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 45 tahun
Alamat : Semarang
Hubungan : Istri
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh merasa sesak nafas sudah 3 hari dirasakan hilang timbul,
memberat jika pasien melakukan aktifitas,pada saat berjalan ke kamar mandi
sudah mengeh – mengeh, klien mengeluh lelah dan merasa lemah, sering
terbangun malam hari karena sesak dan keluar keringat dingin, pusing.
Kemudian pasien dibawa ke RS. Roemani Semarang oleh keluarga. Pasien di
rujuk ke ruang ICU karena pasien mengalami sesak nafas dengan RR > 30
x/menit dengan hasil ECG STEMI/ Troponin T positif
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
4. Pengkajian
a. Airway
S : Klien mengatakan tidak batuk
O : Tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Breathing
S : Klien mengatakan sesak nafas
O : Tampak sesak nafas (dyspnea)
Menggunakan nassal kanul 3 liter/menit
RR : 29 x/mnt
c. Circulation
S :-
O : Akral dingin, kulit pucat
Hasil EKG : tachikardi
Nadi cepat dan dalam 111 x/mnt
TD : 210/118 mmHg
Capilary refill > 3 dtk
d. Disability
Kesadaran : CM, GCS : 15
Tampak sangat lemah
e. Explosure
Tidak terdapat luka, suhu : 37,1 ada odema pada lengan kanan dan kedua kaki

5. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : bentuk mesocephal, kebersihan cukup, rambut hitam.
2) Mata : konjungtiva tidak anemis, tidak ditemukan ikterik, refleks
cahaya
3) Telinga : letak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
pendengaran baik, tidak ada tanda-tanda infeksi, kebersihan cukup
4) Hidung : kebersihan cukup, tidak ditemukan epistaxis, tidak ada
tanda-tanda infeksi, terpasang nasal kanul
5) Mulut : kebersihan cukup, pucat, gigi lengkap
6) Dada : simetris
 Paru - Paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan dada simetris, RR : 29
X/mnt
Palpasi : Taktik Fremitus paru kanan dan kiri sama
Perkusi : Terdengar bunyi dullnes di seluruh lapang dada
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, suara sonor
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V LMCS
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ I & II murni, tak ada gallop dan bising.
7) Abdomen :
Inspeksi : bentuk simetris, acites (-)
Auskultasi : Bising usus 15 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak ada splenomegali dan
hepatomegali
8) Ekstremitas :
Inspeksi : tidak terdapat udem di ekstremitas bawah.
Palpasi : akral teraba hangat, nadi teraba cepat dan dalam.

6. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil pemeriksaan
Nama tes Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Darah lengkap :
Hemoglobin 14.2 g/dl 11.7-15.5
Leukosit 16800 /mm3 3600-11000
Hematokrit 41.5 % 40.0 - 52.0
Trombosit 227000 /mm3 150000-440000
Eritrosit 4.43 Juta/ul 3.8-5.2
LED - % 0 – 10
Index eritrosit
MCV 94.0 Fl 80-100
MCH 32.1 Pg 26-34
 MCHC 34.2 g/dl 32-36
RDW 13.9 % 11.5-14.5
MPV 9.6 fL 7.9-11.1
CKMB 30.4 U/L 0-24

b. Hasil EKG 12 leads

1) Rate
Irama : Reguler
HR : 120 (sinus takikardi)
Komplek QRS : 0.08
Kesimpulan : LVH , NSR

7. Terapi medis
a. Morfin 2,5/24jam (IV)
b. Furosemid 20mg/12jam (IV)

B. ANALISA DATA
NO TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD

1. 6/1/2020 DS : Klien mengatakan sesak Pola napas Ketidakseimb

DO : tidak efektif angan antara
 Dyspnea suplai dan
 Menggunakan nassal kanul kebutuhan
3 liter/menit oksigen
 RR : 29 x/mnt
 HR : 146 x/mnt
 TD : 210/118 mmHg
 Capilary refill > 3 dtk

2. 6/1/2020 DS : Klien mengatakan sesak Penurunan Perubahan

DO : curah jantung afterload
 Kulit pucat.
 Hasil EKG
Irama : Reguler
 HR : 120 (sinus
takikardi)
Komplek QRS : 0.08
Kesimpulan : LVH , NSR
 Nadi cepat dan dalam
 TTV
RR : 29 x/mnt
HR : 143 x/mnt
TD : 198/132 mmHg
Capilary refill > 3 dtk

3. 7/1/2020 DS : Intoleransi Ketidakseimb

 Kien mengatakan lelah aktivitas angan antara
dan lemah
suplai dan
 Klien mengatakan sesak
saat/setelah aktivitas kebutuhan

DO : oksigen

 Dyspnea
 Klien tampak lemah
 TTV
RR : 29 x/mnt
HR : 136 x/mnt
TD : 179/123 mmHg

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
2. Penurunan curah jantung b.d Perubahan afterload
3. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
D. RENCANA KEPERAWATAN
TGL DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI TTD
HASIL
6/01/202 1 Tujuan: Setelah dilakukan 1. Monitor respirasi dan
status O2
0 tindakan keperawatan selama
2. Monitor aliran oksigen
3x 24 jam diharapkan tidak 3. Pertahankan posisi klien
4. Observasi adanya tanda
terjadi gangguan pola napas
tanda hipoventilasi
dengan kriteria hasil : 5. Monitor TD, nadi, dan RR
6. Monitor frekuensi dan
 Tidak sesak nafas irama pernapasan
 Tanda Tanda vital dalam 7. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
rentang normal 8. Beri tindakan deep
 RR 18-22 x/menit breathing exercise dan
active range of motion
 TD 120/80 mmHg
 HR 60-100 x/menit

6/01/202 2 Tujuan: setelah dilakukan 1. Auskultasi nadi apikal, kaji

0 tindakan keperawatan,
selama 3 x 24 jam pasien
menunjukkan tanda
peningkatan curah jantung
adekuat.
Kriteria hasil:
 TD 120/80mmHg
 HR 60-100x/menit
 Akral hangat
frekuensi, irama jantung
2. Pantau status hemodinamik
3. Kaji adanya pucat dan
sianosis
4. Pantau sianosis, capilery
refill & tingkat kesadaran
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pembatasan cairan
6. Kolaborasi dengan dokter

 Capillary refill < 2 detik dalam pemberian furosemid

7/01/202 3 Tujuan: Setelah dilakukan 1. Observasi adanya

pembatasan klien dalam
0 tindakan keperawatan selama
melakukan aktivitas
3x 24 jam diharapakan 2. Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
toleransi aktivitas meningkat
adekuat
dengan kriteria hasil : 3. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
 Berpartisipasi dalam pasien
aktivitas fisik tanpa
4. Bantu klien untuk
 disertai peningkatan mengidentifikasi aktivitas
tekanan darah, nadi dan yang mampu dilakukan
RR 5. Bantu untuk memilih
 Mampu melakukan aktivitas konsisten yang
aktivitas sehari hari sesuai dengan kemampuan
(ADLs) secara mandiri fisik, psikologi dan social
 Keseimbangan aktivitas
dan istirahat

E. IMPLEMENTASI
TGL DX IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

6/01/20 1 Memposisikan klien untuk S : klien mengatakan sesak

14:00 memaksimalkan ventilasi O : posisikan fowler

14:00 1 Memonitor respirasi dan status S:-

02 O: bed side monitor
terpasang, RR 29 x/menit,
SpO2 92%
14:05 1 Memonitor aliran oksigen S: klien mengatakan
bersedia
O: terpasang nassal kanul
3 lpm oksigen keluar
14:05 1 Mempertahankan posisi klien S : klien mengatakan
masih sesak
O : posisi fowler
14:05 1 Mengobservasi adanya tanda- S : klien mengatakan sesak
tanda hipoventilasi O : tidak sianosis, pucat,
akral hangat
14:05 1 memonitor TD, nadi, dan RR S:-
O : HR : 111 x/mnt
TD : 147/91 mmHg
RR : 29 x/menit
07/01/20 1 Memberikan tindakan deep S : klien mengatakan sesak
breathing exercise dan
20 sedikit berkurang
active range of motion
07:30 O : klien mampu
melakukan deep breating
 exercise dan active range
of motion tetapi untuk
ROM klien belum
maksimal dan sesuai
dengan prosedur
dikarenakan sesak
07:30 2 - Mengauskultasi nadi apikal, S : klien mengatakan
kaji frekuensi, irama jantung bersedia
- Melakukan pemeriksaan O: HR 120 x/mnt, nadi
EKG cepat dan dalam, irama
jantung regular (sinus
takikardi)
08:00 2 Memantau status hemodinamik S : klien mengatakan sesak
O : HR : 111 x/mnt
TD : 147/91 mmHg
RR : 29 x/menit
SpO2 : 92%
09.10 2 Mengkaji adanya pucat dan S:-
sianosis O: Klien terlihat pucat
10.00 2 Berkolaborasi dengan dokter S:-
dalam pembatasan cairan O : RL 50 tpm
10.00 2 Memantau capilery refill & S : klien mengatakan
tingkat kesadaran. bersedia
O : CRT > 3 detik,
kesadaran CM
09.15 3 Mengobservasi adanya S : klien mengatakan lelah,
pembatasan klien dalam lemah, sesak saat/setelah
melakukan aktivitas aktivitas kekamar mandi
O : klien tampak lemah
09.30 3 Memonitor nutrisi dan sumber S : klien mengatakan
energi yang adekuat makan sedikit
O : makan habis ¼ porsi
10.10 3 Memonitor pola tidur dan S : klien mengatakan
lamanya tidur/istirahat pasien mudah terbangun

10.35 3 Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
10.35 3 Membantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
08/01/20 1 Memonitor respirasi dan status
08.00 02
08.00 1 Mempertahankan posisi klien
08.00 1 Mengobservasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi
08.00 1 memonitor TD, nadi, dan RR
08.30 1 Memberikan tindakan deep
breathing exercise dan active
range of motion
O : klien tampak
mengantuk
S : klien mengatakan
senang memasak
O : klien tampak senang
saat mengucapkannya
S : klien mengatakan
semenjak sakit hanya
memasak yang sederhana
O : klien mampu
mengemukakan aktivitas
yang dilakukan
S:-
O: bed side monitor
terpasang, RR 27 x/menit,
SpO2 95%
S : klien mengatakan
masih sedikit sesak
O : posisi fowler
S : klien mengatakan
masih sedikit sesak
O : tidak sianosis, pucat,
akral hangat
S:-
O:
TD : 137/82
HR : 108 x/menit
RR : 27 x/menit
S : klien mengatakan sesak
sedikit
O : klien mampu
melakukan deep breating
exercise dan active range
of motion tetapi untuk
 ROM klien belum
Maksimal, klien hanya
mampu 4 kali gerakan.
09.00 2 Mengauskultasi nadi apikal, S : klien mengatakan
kaji frekuensi, irama jantung bersedia
O: HR 108 x/mnt, nadi
cepat dan dalam, irama
jantung regular
09.00 2 Memantau status hemodinamik S:-
O:
TD : 137/82
HR : 108 x/menit
RR : 27 x/menit
RR 27 x/menit
SpO2 95%
09.10 2 Mengkaji adanya pucat dan S:-
sianosis O: Klien terlihat pucat
09.10 2 Memantau capilery refill & S : klien mengatakan
tingkat kesadaran. bersedia
O : CRT > 3 detik,
kesadaran CM
09.10 3 Mengobservasi adanya S : klien mengatakan lelah,
pembatasan klien dalam lemah
melakukan aktivitas O : klien tampak lemah
09.15 3 Memonitor nutrisi dan sumber S : klien mengatakan
energi yang adekuat makan sendiri
O : makan habis ½ porsi,
klien tampak makan
sendiri
09.30 3 Memonitor pola tidur dan S : klien mengatakan tidur
lamanya tidur/istirahat pasien dengan posisi duduk
O : klien tampak tidur
dengan posisi fowler
09/01/20 1 Memonitor respirasi dan status S:-
08.00 02 O: bed side monitor
terpasang, RR 25 x/menit,
SpO2 95%
08.00 1 Mengobservasi adanya tanda- S : klien mengatakan
tanda hipoventilasi sudah tidak sesak
O : tidak sianosis, pucat,
akral hangat
08.00 1 memonitor TD, nadi, dan RR S:-
O:
TD : 137/77
HR : 88 x/menit
RR : 25 x/menit
08.10 1 Memberikan tindakan deep S : klien mengatakan
breathing exercise dan active sudah tidak sesak
range of motion O : klien mampu
melakukan deep breating
exercise dan active range
of motion dengan 5 kali
gerakan
08.35 2 Mengauskultasi nadi apikal, S : klien mengatakan
kaji frekuensi, irama jantung bersedia
O: HR 88 x/mnt, irama
jantung regular
09.00 2 Memantau status hemodinamik S:-
O:
TD : 137/77
HR : 88 x/menit
RR : 25 x/menit
SpO2 : 95%
09.00 2 Mengkaji adanya pucat dan S:-
sianosis O: Klien tampak pucat
 09.10 2 Memantau capilery refill & S : klien mengatakan
tingkat kesadaran. bersedia
O : CRT > 3 detik,
kesadaran CM
09.15 3 Memonitor nutrisi dan sumber S : klien mengatakan
energi yang adekuat makan sendiri
O : makan habis ½ porsi,
klien tampak makan
sendiri
10.00 3 Memonitor pola tidur dan S : klien mengatakan tidur
lamanya tidur/istirahat pasien dengan posisi duduk
O : klien tampak tidur
dengan posisi fowler

F. EVALUASI
TGL DX EVALUASI TTD

6/01/20 1 S : klien mengatakan masih sesak

O:
14.00 wib
- TD : 113/66
- HR : 76 x/menit
- RR : 28 x/menit
- klien mampu melakukan deep breating
exercise dan active range of motion tetapi
untuk ROM klien belum maksimal dan
sesuai dengan prosedur dikarenakan sesak
napas

A : masalah pola napas tidak efektif belum

teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 S : klien mengatakan masih sesak

O:
 - TD : 113/66
- HR : 76 x/menit
- RR : 28 x/menit
- SpO2 : 95%
- CRT > 3 detik
- kesadaran CM
- klien terlihat pucat

A : masalah penurunan curah jantung belum

teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 S : klien mengatakan lelah, lemah, sesak

saat/setelah aktivitas kekamar mandi
O:
- dyspnea
- klien tampak lemah
- TD : 113/66
- HR : 76 x/menit
- RR : 28 x/menit

A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
07/01/20 1 S : klien mengatakan masih sedikit sesak
O:
14.00 wib
- Posisi fowler
- TD : 128/74
- HR : 84 x/menit
- RR : 25 x/menit
- Klien mampu melakukan deep breating
exercise dan active range of motion tetapi
untuk ROM klien belum maksimal, klien
hanya mampu 4 kali gerakan

A : masalah pola napas tidak efektif teratasi

sebagian
 P : lanjutkan intervensi

2 S : klien mengatakan masih sedikit sesak

O:
- TD : 128/74
- HR : 84 x/menit
- RR : 25 x/menit
- SpO2 : 95%
- CRT > 3 detik
- Klien terlihat pucat

A : masalah penurunan curah jantung teratasi

sebagian
P : lanjutkan intervensi

3 S : klien mengatakan lemah

O:
- Klien tampak lemah
- Makan habis ½ porsi
- Klien tidur dengan posisi fowler

A : masalah intoleransi aktivitas teratasi

P : pertahankan intervensi
08/01/20 1 S : klien mengatakan sudah tidak sesak
O:
12.00 wib
- TD : 124/78
- HR : 76 x/menit
- RR : 23 x/menit
- klien mampu melakukan deep breating
exercise dan active range of motion dengan 5
kali gerakan

A : masalah pola napas tidak efektif teratasi

P : pertahankan intervensi
2 S : klien mengatakan sudah tidak sesak
O:
 - TD : 124/78
- HR : 76 x/menit
- RR : 23 x/menit
- SpO2 : 96%
- CRT > 3 detik
- Klien terlihat pucat

A : masalah penurunan curah jantung teratasi

P : pertahankan intervensi

3 S : klien mengatakan masih lemah

O:
- Klien makan habis ½ porsi
- Klien tidur dengan posisi fowler
- Klien tampak lebih segar

A : masalah intoleransi aktivitas teratasi

P : pertahankan intervensi