PROSES KEPERAWATAN KASUS ASMA BRONKHIAL

Disusun oleh :

Nadia Adhisa

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN TEGAL

2021
 FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam : Rabu/17 Maret 2021/09.00

Oleh : Nadia Adhisa

Metode : Wawancara

Sumber Informasi : Pasien

Tempat Praktik : Ruang Penyakit Dalam

I. IDENTITASS KLIEN
Nama : Ny. T
Umur : 39 Th
No. RM : 2205XX
Alamat : Suradadi
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status perkawian : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS :17 Maret 2021

II. RIWAYAT PENYAKIT

a. Keluhan Utama
Pasien mengalami sesak nafas dan batuk jarang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan sesak napas sejak semalam jam 21.00 dan batuk tetapi jarang, pasien
mengatakan semalam kurang bisa istirahat tidur, tidur hanya ± 4 jam bangun tidur
terasa lemas, sesak napas meningkat jika banyak melakukan aktivitas. Pasien
berusaha mengurangi sesak napas dengan obat dari puskesmas terdekat, sesak napas
hanya berkurang sedikit dan pada pagi hari pasien segera memeriksakan diri ke
rumah sakit.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di RS sekitar 5 tahun yang lalu dengan keluhan
yang sama yaitu sesak napas. Pasien juga mengatakan ada anggota keluarga yang
mempunyai penyakit yang sama yaitu ayahnya dan tidak ada anggota anggota
keluarga yang mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes
militus.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
 Pasien mengatakan tadi pagi hanya makan 1/3 dari porsi yang biasanya, minum air
hangat 6-7 gelas perhari.
b. Eliminasi
Pasien mangatakan BAB dan BAK normal tidak ada keluhan
c. Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan semalam kurang bisa istirahat tidur, tidur hanya ± 4 Jam

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum :
Keadaan umum kurang
b. Kesadaran :
Compos metis
c. Vital Sign :
TD : 130/90mmhg T : 36,7° C
RR : 28x/menit HR : 88x/ menit
d. Kepala :
1) Kulit kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri
tekanan.
2) Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
3) Mata
Simetris konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
4) Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip
5) Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat pendengaran.
e. Thorax
Inspeksi : tidak ada jejas atau luka, gerak dada simetris, pengembangan dada
sama, tidak ada retraksi dada, iktus kordis normal, tampak
menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi : vocal fremitus normal
Perkusi : sonor (paru kanan dan kiri)
Auskultasi : wheezing, bunyi jantung S1-S2
f. Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Palpasi : tidak ada nyeri tekanan
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal 5-34X permenit
g. Genetalia
Tidak terpasang kateter
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetes permenit), tidak terdapat oedem
 Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kellumpuhan, dan tidak ada
oedem

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Pemerikasaan Hasil NILAI NORMAL

Pasien 1 Pasien 2
Hematologi
Hemoglobin L 14.2 L 14.9 11.0-15.0 g/dl
Leukosit 11.600 16.900 4.000-10.000 ul
Eritrosit 4.41 4.52 3.50-5.00 10
Hematokrit 39.9 42.6 33.0-42.0%
Trombosit 259000 230000 150.000-35.000
MCU 90.5 94.3 82.0-95.0 fl
MCH 32.2 33.0 27.0-31.0 g/dl
MCHC 35.6 35.0 32.0-36.0 g/dl

Diffcount
Limph 17 12 20-40%
Mid 8 8 3-9%
Gran 75 80 50-70%

2. Pemeriksaan rontgen thorax

COR : bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : corakan bronkovaskular tampak meningkat
tak tampak bercak apda kedua paru
tak tampak penebalan hilus kanan dan kiri
sinus costopherenicus kanan dan kiri tampak lancip
tak tampak kelainan pada tulang dan soft tissue
3. Terapi
Infus RL 20 tpm
02 Nasal kanul 31/mnt
Injeksi methilpredisolone 3x62,5 mg
Injeksi ranitidin 2x1 amp
Injeksi ondansetrone 2x8 mg
Injeksi ceftriaxone 2x1 gr
Terapi nebulizer (combivent + pulmicort) 2x1

 ANALISA DATA

Nama : Ny.T

Umur : 39 th
 No.RM :2205XX

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1. 17 Maret DS : Spasme jalan napas Bersihan jalan
2021  Pasien mengatakan sesak napas tidak
Jam 09.00 napas sejak semalam efektif
 Pasien mengatakan batuk
tetapi jarang
 Pasien mengatakan
istirahatnya kurang
 Pasien mengatakan tidur
hanya ± 4 jam
DO :
 T : 36,7°C
BP : 130/90 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 28x/menit
 Pasien tampak
menggunakan otot bantu
pernapasan
 Auskultasi : wheezing
2. 18 Maret DS : Ketidakseimbangan Gangguan
2021  Pasien mengatakan ventilasi perfusi pertukaran gas
Jam 09.00 istirahat tidur hanya ± 5
jam
 Bangun tidur terasa
lemas dan lelah
DO :
 Pasien mengalami sesak
napas berulang

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas ditandai
dengan dispnea, wheezing, batuk jarang.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
ditandai dengan dispnea.

 INTERVENSI

Hari, Tgl Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional Paraf

Jam Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan
Kamis, Bersihan Setelah Manajemen jalan  Disfungsi
18 maret jalan napas dilakukan napas pernapasan
2021 tidak efektif tindakan 1.Observasi adalah variabel
Jam keperawatan - Monitor pola napas yang tergantung
08.00 selama 3x24 (frekuensi, pada tahap
jam kedalaman, usaha proses akut
diharapkan napas) yang
klien tetap - Monitor bunyi menimbulkan
paten dengan napas tambahan perawatan di RS
kriteria hasil: (mis.gurgling,  Peninggian
1.Batuk mengi, wheezing, kepala tempat
efektif ronkhi, kering) tidur
meningkat - Monitor sputum memudahkan
2.Wheezing (jumlah, warna, fungsi
menurun aroma) pernapasan
3.Frekuensi 2.Terapeutik dengan
napas - Pertahankan menggunakan
membaik kepatenan jalan gravitasi
4.Pola napas napas dengan  Hidrasi
membaik head-tilt dan chin- membentu
lift (jaw-thrust jika menurunkan
curiga trauma kekentalan
servikal) sekret,
- Posisikan semi penggunaan
fowler/fowler cairan hangat
- Berikan minum cepat
hangat menurunkan
3.Edukasi kekentalan
- Anjurkan asupan sekret,
cairan 2000 penggunaan
ml/hari cairan hangat
- Ajarkan teknik dapat
batuk efektif menurunkan
4.Kolaborasi spasme bronkus
- Kolaborasi  Merelaksasikan
pemberian otot halus dan
bronkodilator, menurunkan
ekspetoran, spasme jalan
mukolitik, jika napas, mengi,
perlu dan produksi
mukosa
Jumat 19 Gangguan Setelah 1. Observasi  Meningkatkan
maret pertukaran dilakukan - Monitor inspirasi
2021 gas tindakan frekuensi irama, maksimal,
Jam keperawatan kedalaman dan mengurangi
08.00 3x24 jam upaya napas penekanan pada
diharapkan - Monitor pola sisi yang
pernapasan napas (seperti normal, serta
pasien bradipnea, ekspansi, paru
membaik tokipnea, dan ventilasi
dengan hiperventilasi, pada sisi yang
Kriteria kussmaul, cheyne tidak sakit
hasil: stokes, Blot,  Diharapkan
 1. Bunyi ataksit) sesak napas
napas - Monitor adanya klien berkurang
tambahan produksi sputum dan perubahan
menurun - Monitor adanya kondisi klien
2. Gelisah sumbatan jalan dapat
menurun napas terobservasi
- Auskultasi bunyi  Perubahan dan
napas peningkatan
2. Terapeutik frekuensi
- Alur interval pernapasan
pemantauan dapat
respirasi sesuai terobservasi
kondisi pasien  Penurunan
- Dokumentasikan getara vibrasi
hasil pemantauan diduga adanya
3. Edukasi pengumpulan
- Jelaskan tujuan cairan/udara
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan
hasil pemantauan

 IMPLEMENTASI

Hari, No DP Implementasi Respon Paraf

tanggal (Diagnosa pasien dan
Jam Keperawatan) nama
Kamis,18 Bersihan jalan 1. Mengkaji bunyi napas,
maret napas tidak efektif kecepatan irama dan
2021 kedalaman
Jam 2. Mencatat kemampuan  Pasien mampu
08.00 untuk mengeluarkan mengeluarkan
sekret atau batuk sekret/melakukan
efektif batuk efektif
3. Memberikan  Pasien merasa
posisi/mengatur posisi nyaman
tidur semi fowler
4. Bantu atau ajarkan  Pasien
pasien batuk efektif memperhatikan dan
mampu
melakukannya

5. Melakukan kolaborasi  Pasien merespon baik

pemberian nasal kanul dan mau menerima
31/menit tindakan
6. Kolaborasi pemberian  Pasien masih
obat melalui terapi mengalami sesak
nebulizer (comblvent napas berulang
+ pulmicort) 2x1,
 injeksi methil
predisolone 3x6 2,5
mg
Jumat, Gangguan 1.Melakukan pengkajian  Pasien merespon baik
19 maret pertukaran gas b.d dispnea, bunyi dan menerima
2021 ketidakseimbangan pernapasan abnormal, tindakan
Jam ventilasi perfusi peningkatan upaya
08.00 respirasi, keterbatasan
ekspansi dan
kelemahan
2.Melakukan  Pasien merespon baik
pemantasan tingkat
kesadaran
3.Mengatur posisi pasien  Pasien merasa
menjadi fowler nyaman tetapi masih
mengalami sesak
napas
4.Menganjurkan pasien  Pasien mau menerima
untuk bedrest dan tindakan dengan
membatasi serta respon yang baik
membantu aktivitas
sesuai kebutuhan
5.Dorong untuk  Pasien bisa
pengeluaran sputum mengeluarkan sputum

 EVALUASI KEPERAWATAN