F008/SOP/018-023/AKD-SIK

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

RESUME KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STEMI
DI RUANG SADEWA 2 RSD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Unit : Intensive Care Tanggal Pasien Masuk RS : 01/11/23

Ruang/Kamar : ICCU 3/3 Waktu Pasien Masuk RS : 05.02
Tanggal Pengkajian : 01/11/23 Auto Anamnesa :
Waktu Pengkajian : 13.30
Allo Anamnese : v

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin :L
Alamat Rumah : Semarang
Dx. Medik : STEMI

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan, sebelum ke rumah sakit pasien mengalami nyeri pada bagian
dada sekitar jam 12 malam dan mengalami keringat dingin, lalu pasien dibawa
oleh keluarganya ke RSD Wongsonegoro. Saat sampai di IGD RSD K.R.M.T
Wongsonegoro, pasien mengeluh nyeri. Pengkajian nyeri P : NSTEMI, Q : terasa
seperti diremas - remas, R : dada menjalar ke pinggang, S : skala 5, T :
berlangsung secara terus menerus. Saat di IGD dilakukan pemeriksaan vital sign
didapatkan tekanan darah 162/92mmHg, pernapasan 20x/ment, Nadi 63x/menit,
suhu 36,7℃, Kesadaran E4V5M4, Spo2 98%. Pasien mendapatkan terapi Infus
RL 20tpm, injeksi ranitidine 2x1, miniaspri 2 tab, cpg 4tab, dan antorvastatin
40mg. Lalu setelah beberapa jam diberikan asuhan keperawatan di IGD pasien di
pindahkan ke ruang ICCU 3, saat di ruang ICCU didapatkan kesadaran
composmentis E4V5M4, CRT <3 detik. Pemeriksaan vital sign didapatkan
tekanan darah 177/93mmHg, Spo2 97%, nadi 86x/menit, pernafasan 20x/menit
terpasang Infus RL 20tpm, terpasang DC.
 3. Riwayat Kesehatan Lalu :
Pasien mengatakan, sebelumnya pasien belum pernah dirawat di rumah sakit.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : v Compos mentis Somnolen
Soporocomatous Coma
Kuantitaif
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :6
- Respon Bicara :4
- Respon Membuka Mata :4
Kesimpulan : 14 (kesadaran normal)
Tekanan Darah : 177/93mmHg
MAP : 121mmHg
2. Suhu : 36,5˚C Oral v Axillar Rectal
3. Pernapasan : Frekuensi 32x/menit
Irama : Reguler v Irreguler
Jenis : v Dada Perut
4. Nadi : 110x/menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 32 cm
2. Tinggi Badan : 168 cm Berat Badan :……………………kg
3. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : kg/m2

C. PEMERIKSAAN (yang terganggu)

1. B1 (Breathing)
Pola napas takipnea, pasien tampak menggunakan pernapasan cuping hidung,
pernapasan dangkal, rr 32x/menit, pasien tampak terpasang oksigen nasal kanul 4
lpm.
2. B2 (Blood)
 Akral teraba hangat dan kering, nadi teraba irreguler (takikardi), nadi 110x/menit,
tekanan darah 177/93 mmHg.

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (fokus pola yang terganggu)

1. POLA AKTIVITAS LATIHAN

Di Rumah :
Pasien mengatakan sebelum sakit p a s i e n dapat melakukan aktivitas dengan normal.
Di Rumah Sakit :
Pasien mengatakan selama dirumah sakit tidak dapat melakukan aktivitas secara
mandiri, selalu dibantu oleh keluarga maupun keluarga karena sesak nafas.

4 3 2 1 0
Makan-minum V
Berpakaian/berdandan V
Mandi V
Toileting V

Mobilisasi V

Keterangan :
 Level 0 : Mandiri

 Level 1 : Membutuhkan penggunaan alat bantu

 Level 2 : Membutuhkan supervisi/pengawasan orang lain

 Level 3 : Membuthkan bantuan dari orang lain

 Level 4 : Ketergantungan/tidak berpartisipasi

2. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Dirumah :
Pasien mengatakan sering terbangun tengah malam, tidur 5-6 jam sehari. Untuk
tidur siang tidak dilakukan setiap harinya, sedangkan tidur malam dari mulai pukul
22.00/23.00 WIB, pasien juga mengatakan terkadang sulit tidur.
Di Rumah Sakit :
 Tidur kurang nyaman karena merasakan sesak nafas, selama dirumah sakit tidur
hanya sebentar – sebentar ±30 menit setelah diberikan obat.

III.DATA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (fokus pada hasil yang abnormal)
Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 14 Oktober 2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Calcium 1.21 mmol/L 1.00 – 1.15
Hemoglobin 17.7 g/dL 12.0 – 15.6
Hematokrit 31.50 % 40 – 52
Trombosit 456 /uL 150 – 400
Lekosit 21.8 /uL 3.8 – 10.6
CKMB 70 /uL 0 – 24

B. PEMERIKSAAN
1) Rontgen Foto Thorax
Tanggal : 01 November 2023
Cor : Bentuk dan letak jantung normal.
Pulmo : Corakan vaskuler tampak meningkat
Tampak bercakpada perihilar dan paracardial kanan kiri
.
Diaghfrahma dan sinus costoprhenikus baik.
Tulang dan soft tissue baik

KESAN :
Cor : tak membesar
Pulmo : Gambaran broncopneumonia

C. TERAPI
Cara
No Obat Dosis Indikasi
Pemberian
1 Infus RL 20 tpm Intravena Untuk memenuhi cairan
tubuh yang hilang.
 2 Nitrogriselin 100ml Intravena Digunakan untuk
mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi.
4 Ranitidin 2x1 ampul Intravena Untuk mengobati yang
berkaitan dengan
produksi asam lambung.
5 Nitrokaf Oral

IV. ANALISA DATA

HARI, TTD,
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
TGL NAMA
Rabu, DS: Hambatan Pola nafas Serlika
01/11/202 - Pasien mengeluh upaya nafas tidak efektif
3 sesak nafas
DO:
- Pola napas
takipnea
1 - RR= 32 x/menit
- SpO2= 97%
- Pasien tampak
menggunakan
pernapasan
cuping hidung
- pernapasan
dangkal
2 Rabu, DS : Agen pencidera Nyeri akut Serlika
01/11/202 Pasien mengatakan fisiologis
3 nyeri dada
P : NSTEMI
Q : Nyeri seperti
diremas
R : Bagian dada
 menjalar ke pinggang
S:4
T : hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tambak
gelisah
- Frekuensi nadi
meningkat

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DK DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Tujuan Intervensi TTD

Dx. Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Nafas Serlika

1 Observasi:
keperawatan selama 1x8 jam,
1.1 Monitor pola napas
maka Pola napas membaik dengan (frekuensi, kedalaman,
kriteri hasil : usaha napas)
Terapiutik
1. Dispnea menurun (tidak
1.2 Posisikan semi Fowler
merasa sesak napas) atau Fowler
2. Pernapasan cuping hidung 1.3 Berikan oksigen
Edukasi :
menurun (pernapasan
1.4 Anjurkan asupan cairan
cuping hidung tidak 1000
terlihat) 1.5 ml/hari, jika tidak
3. Frekuensi napas membaik kontraindikasi.

(RR= ± 19 x/menit)
4. Kedalaman napas membaik
(tidak ada pernapasan
 dangkal)
Dx Setelah dilakukan tindakan Manajemen Perdarahan
2 Observasi:
asuhan
1.1 Identifikasi lokasi,
keperawatan selama 1x8 jam karakteristik nyeri, durasi,
diharapkan tingkat nyeri menurun frekuensi, intensitas nyeri
1.2 Identifikasi skala nyeri
dengan Kriteria hasil :
1.3 Identifikasi faktor yang
1. Pasien mengatakan nyeri memperberat dan
berkurang memperingan nyeri
Terapiutik
2. Pasien menunjukan ekspresi
1.4 Berikan terapi non
wajah tenang farmakologis untuk
3. Pasien dapat beristirahat mengurangi rasa nyeri
(mis: akupuntur,terapi
dengan nyaman
musik hopnosis,
biofeedback, teknik
imajinasi
terbimbing,kompres
hangat/dingin)
1.5 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi :
1.6 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
1.7 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
1.8 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

VII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Tn.S/50tahun
Ruang/Unit : ICCU 3/Intensive care
TTD,
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
NAMA
01 1 11.30 - Memonitor pola DS : Serlika
November napas (meliputi - Pasien mengeluh
2023 frekuensi, kedalaman, sesak nafas
usaha napas) DO :
- Memposisikan pasien - Pola napas
semi fowler abnormal
(takipnea)
- RR : 27x/menit
- Pasien tampak
menggunakan
pernapasan cuping
hidung
- pernapasan
dangkal
- Pasien tampak
terpasang oksigen
nasal kanul 4 lpm.
2 11.45 - Mengidentifikasi DS : Serlika
lokasi, karakteristik Pasien mengatakan
nyeri, durasi, nyeri dada
frekuensi, intensitas P : NSTEMI
nyeri dan Q : Nyeri seperti
mengidentifikasi diremas
skala nyeri R : Bagian dada
menjalar ke pinggang
S:4
T : hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tambak
gelisah
2 11.50 Memberikan terapi non DS : Serlika
farmakologis untuk - Pasien
mengurangi rasa nyeri mengatakan
 bersedia
diajarkan terapi
non farmakologis
DO :
- Pasien mengikuti
apa yang
diajarkan

VIII. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn.S/50tahun
Ruang/Unit : ICCU 3/Intensive Care
TANGGAL/ DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD,
JAM (EVALUASI) NAMA
1 SOAP PULANG Serlika
01 November S:
2023/ Pasien mengeluh masih sesak nafas
14.00 O:
- Pola napas abnormal (takipnea)
- RR : 25x/menit
- Pernafasan dangkal
- Pasien tampak terpasang oksigen nasal kanul
4 lpm.
A : Masalah pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Posisikan semi Fowler atau Fowler
- Berikan oksigen

2 SOAP PULANG

S:
Pasien mengatakan masih nyeri
Pengkajian nyeri :
TANGGAL/ DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD,
JAM (EVALUASI) NAMA
P : NSTEMI
Q : Nyeri seperti diremas
R : Bagian dada menjalar ke pinggang
S:4
T : hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tambak gelisah
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri,
durasi, frekuensi, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan terapi non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis:
akupuntur,terapi musik hopnosis,
biofeedback, teknik imajinasi
terbimbing,kompres hangat/dingin)
- Kolaborasi analgetic jika perlu