Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
II
Nama Mahasiswa
Andini Siti Sa’adah

Kasus Ke : 2
Jenis Kasus : Non Trauma
(Hemdex+Disastria SH)
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………..…..……) (……..…………………………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : Ny. I No Medrec : 0419831

Umur : 44 Tahun Tanggal Masuk : 11 Desember 2019
Jenis Kelamin : Perempuan Jam : 08.00 WIB
Kasus : Hemdex+Disastria SH
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
Alert Verbal √Pain Unresponse

Airway : Suctioning
√Bersih OPA
Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF) NPA
ETT
 Data lain yang mendudukung
Pasien dapat menjawab pertanyaan namun kata-kata
yang dikeluarkan tidak jelas. Ada jeda untuk
mejawab pertanyaan.
Breathing: Oksigen : L/menit
 Pergerakan dada : Simetris di kedua lapang paru Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 26 x/menit Rebreathing Mask
 Suara nafas : Terdengar suara napas tambahan Non Rebreathing Mask
wheezing di ICS 2 sampai ICS 6 BVM
 Perkusi dada : Hipersonor di ICS 2 sampai ICS
6 dextra, Dullness di ICS 2 sampai ICS 5 sinistra
 Data lain yang mendukung : SPO² 97%
Circulation:  Jumlah IV Line: 1 jalur
 Nadi : 105 x/menit  Jenis Cairan : RL 500 mL/24 jam
 Akral : Terasa hangat  Kateter urin /diure sis : -
Kesadaran : Apatis  Monitor EKG / EKG : -
 Data lain yang mendukung: Nilai GCS E3 M6 V3,
pasien tampak acuh terhadap lingkungannya. CRT 2
detik. Tekanan darah 252/170. Suhu 36°C

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : - Waktu selesai: -

Peanggunaan Monitor EKG: - Penggunaan defibrillator : -
Volume cairan masuk: - Penggunaan Obat obatan: -

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS :  Nadi :  Respirasi :  Urin output :
SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 106 x/menit  Tekanan Darah : 203/109 mmHg

 Respirasi : 26 x/menit  Suhu : 36,8°C

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama: Pasien mengeluh tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakan.

Riwayat Kesehatan: Pada tanggal 11 Desember 2019 pukul 04.30 WIB, pasien pingsan setelah sholat
subuh. Keluarga pasien sempat menelepon ke tiga bidan di desanya namun ditolak karena alasan
bidan-bidan tersebut akan kerja. Akhirnya pasien di bawa ke RSAD Rangkas. Saat dilakukan
pengkajian pada pukul 16.00 WIB pasien mengeluh tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa
digerakan. Pasien tampak pelo saat berbicara. Kejadian ini baru pertama kali dirasakan. Pasien
mempunyai riwayat darah tinggi sejak lima tahun yang lalu dan rutin kontrol satu bulan sekali ke
bidan. Sudah satu tahun pasien rutin kontrol ke bidan. Pasien mempunyai riwayat asma.

Pemeriksaan Fisik:

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, distribusi rambut merata.
Mata : Bentuk mata simetris, konjungtiva an anemis, sclera an ikterik, reflek pupil miosis saat diberi
cahaya pada kedua mata (isohor), diameter kedua pupil 2 mm. Pasien dapat menutup mata dengan
baik.
Telinga : Pasien tidak dapat berdiri (keseimbangan terganggu).
Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret. Pasien dapat
mencium aroma minyak kayu putih pada kedua hidung.
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak terdapat jamur. Pasien dapat membuka rahang, mengunyah dan
menelan dengan baik. Pasien dapat berbicara namun kata-kata diucapkan tidak jelas. Pasien dapat
senyum namun mulut sebelah kanan sedikit tertinggal.
Leher : Bentuk leher simetris, tidak ada peningkatan JPV dan tiroid.
Dada : Bentuk dada simetris, respirasi 26 x/menit, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan,
terdapat suara napas tambahan wheezing di ICS 2 sampai ICS 6. Hipersonor di ICS 2 sampai ICS 6
dextra. Dullness di ICS 2 sampai ICS 5 sinistra. Tidak terdapat pembesaran jantung, terdengar suara
lub dub pada jantung, dan tidak ada suara jantung tambahan.
Abdomen : Bentuk abdomen simetris, terdapat nyeri tekan pada ulu hati, tidak ada pembesaran hepar.
Alat reproduksi : Tidak ada nyeri saat BAK.
Ektremitas atas : Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, tidak terdapat lesi, turgor kulit elastis, CRT 2
detik, kekuatan otot tangan kanan 0 (tidak ada respon). Kekuatan otot tangan kiri 4 (mampu bergerak
melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatanya berkurang).
Ektremitas bawah : Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, tidak terdapat lesi, CRT 2 detik, kekuatan
otot kaki kanan 0 (tidak ada respon). Kekuatan otot kaki kiri 4 (mampu bergerak melawan tahanan
pemeriksa tetapi kekuatanya berkurang).
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RO :

CT SCAN : Penjelasan dari dokter pasien mengalami stroke hemoragik

USG :

LAB :

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Interpretasi Hasil

11 Hematologi Darah

Desember Lengkap

2019 Hemoglobin 14,90 g/dL Normal

Leukosit 11.520 /uL Tinggi

Eritrosit 5,30 10ˆ6/uL Tinggi

Hematokrit 44,1 % Normal

MCV 83,2 fL Normal

MCH 28,7 pg Normal

MCHC 33,8 g/dL Normal

Trombosit 187 10ˆ3/uL Normal

Hitung Jenis

Basofil 1% Normal

Eosinofil 4% Normal

Batang 0 Rendah

Segmen 76 Tinggi

Limfosit 15 Rendah

Monosit 4 Normal

Kimia Klinik

SGOT (AST) 20 U/L Normal

SGPT (ALT) 20 U/L Normal

Ureum 12,41 mg/dL Rendah

Kreatinin 0,45 mg/dL Normal

eGFR (CKD-EPI) 122,3 mL Normal

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat II 2019-2020

Natrium 123 mEq/L Normal

Kalium 4,0 mEq/L Normal

Klorida 10,2 mEq/L Normal

Glukosa sewaktu 98 mg/dL Normal

TERAPI YANG DIBERIKAN :

1. Ceftriaxone 1 x 2 gr
2. Omeprazol 1 x 40 mg
3. Sohobion 3 ml dg Ns 100 cc
4. Citikolin 2 x 500 mg
5. Lasik 1 x 20 mg
6. Manitol 3 x 150 cc
7. Inh. Combivent 1 amp

ANALISA DATA

DIAGNOSA
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data Subjektif : Hipertensi Peningkatan Kapasitas
Pasien mengatakan tangan kanan Ruptur pembuluh darah serebral Adaptif Intrakranial
dan kaki kanan tidak bisa Hemoragik serebral
digerakan. Membentuk suatu massa
Data Objektif : Jaringan otak bergeser, tertekan,
1. Pasien tampak mengalami tersedak
penurunan kesadaran. Peningkatan TIK
2. Tingkat kesadaran apatis Gangguan suplai darah ke otak
3. GCS 12 Iskemik jaringan serebral
4. TD 203/109 mmHg Penurunan kesadaran
Nadi 106 x/menit Peningkatan Kapasitas Adaptif
RR 26 x/menit Intrakranial

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat II 2019-2020

5. Pasien tampak bisa

berbicara namun kata-kata
yang dikeluarkan tidak
jelas.
6. Kekuatan otot ekstremitas
kanan atas dan bawah 0
(tidak ada respon)

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d peningkatan TIK ditandai oleh pasien mengatakan tangan
kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakan, pasien tampak mengalami penurunan kesadaran, tingkat
kesadaran apatis, GCS 12, TD 203/109 mmHg, nadi 106 x/menit, RR 26 x/menit, pasien tampak bisa
berbicara namun kata-kata yang dikeluarkan tidak jelas, kekuatan otot ekstremitas kanan atas dan bawah
0 (tidak ada respon).

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Ny. I Umur : 44 tahun No Medrek: 0419831 Diagnosa Medis: Hemdex+Disastria SH

TUJUAN DAN
NO INTERVENSI
KRITERIA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX (SIKI)
(SLKI)
1. Setelah diberikan asuhan Manajemen Peningkatan Tekanan
keperawatan selama 6-8 Intrakranial
jam kapasitas adaptif 1. Identifikasi penyebab 1. Mengidentifikasi penyebab S : Pasien mengatakan tangan
intrakranial teratasi peningkatan TIK peningkatan TIK kanan dan kaki kanan tidak
dengan kriteria hasil : - Penyebab peningkatan bisa digerakan
1. Tingkat kesadaran TIK : hemoragik serebral O:
meningkat. 2. Monitor tanda/gejala 2. Memonitor tanda dan gejala - Pasien tampak ada
2. Tekanan darah peningkatan TIK peningkatan TIK penurunan kesadaran
membaik. - TD : 203/109 mmHg - Kesadaran apatis
3. Frekuensi nadi - Nadi 106 x/menit - GCS 12
membaik. - Kesadaran apatis - TD : 203/109 mmHg
4. Reflex neurologis - GCS 12 - Nadi 106 x/menit
membaik. 3. Monitor status pernapasan 3. Memonitor status pernapasan - RR 26 x/menit
- RR 26 x/menit - Suhu 36,8°C
- Suara napas tambahan : - Suara napas
wheezing di ICS 2 sampai tambahan : wheezing
ICS 6 di ICS 2 sampai ICS 6
- Hipersonor di ICS 2 - Hipersonor di ICS 2
sampai ICS 6 dextra sampai ICS 6 dextra
- Pasien diberikan terapi - Posisi semi fowler 15°
Inhalasi Combivent 1 A : Masalah belum teratasi
 amp P : Lanjutkan intervensi
4. Meminimalkan stimulus
4. Minimalkan stimulus dengan dengan menyediakan
menyediakan lingkungan lingkungan
yang tenang - Menutup tirai untuk
privasi pasien agar lebih
terjaga
5. Memberikan posisi semi
5. Berikan posisi semi fowler fowler 15°
6. Menghindari pemberian
6. Hindari pemberian cairan IV cairan IV hipotonik
hipotonik - Pasien diberikan terapi
cairan RL/24 jam
7. Pertahankan suhu tubuh
7. Pertahankan suhu tubuh normal
normal - Suhu : 36,8°C
8. Mengkolaborasi pemberian
8. Kolaborasi pemberian diuretik osmotic
diuretik osmotik - Pasien diberikan terapi
obat manitol 3 x 150 cc

Format Asuhan Keperawatan

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: …………………, GCS : ………………… E :…… M :…… V :……

Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ………………… S: ……………

SO2: ….………..

Diagnosa Medis: ………………………….

………………………………………………………………………..……………

Terpasang alat:

Tindakan yang telah dilakukan :

Obat obatan yang telah diberikan :

Pasien Keluar:

 Rawat inap di ……………….  Menolak Rawat……………  Di rujuk Ke RS lain: ……………………..

Alasan di rujuk: ………………………………………………………..…  Pulang / Meninggal, Tanggal:
………….…… Jam: …………………..WIB