Asuhan

Keperawatan Profesi
KGD

Nama Mahasiswa :
SITI SYUKROH
5022031107

Kasus / Diagnosa Medis : CHF

JenisKasus : Non Trauma
Ruangan: ICU
Kasus ke : 1

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………) (……………………………...)
DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Tn. M
Dx Medis : CHF
Usia : 48 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam Status: Kawin
Alamat : Jl.serang – pandeglang kp.cibodas pasar baros Rt 007/005
Penanggung Jawab Klien
Nama : Ny. N
Usia : 40 tahun
Hubungan dengan Klien : Istri
Pekerjaan : IRT

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 25/12/2022 Waktu Masuk RS 19 : 35 WIB
Masuk dari ruang : IGD

Saat Dikaji Tanggal: 11/09/2022

Kesadaran Compos Mentis
TD 103/63 mm/Hg Nadi 82 x/menit
RR 30 x/menit. Suhu 36,70C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Sesak sejak 1 minggu
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, memberat sejak 2 hari SMRS. Kedua
kaki membengkak sejak 1 bulan SMRS. Batuk (+). BAB/BAK tidak ada keluhan, demam (-),
pasien biasa tidur dengan 2 bantal. sehingga keluarganya langsung membawa ke RSUD
Banten .
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
Sakit jantung (+) sejak tahun 2014 yang lalu, disarankan untuk by pass, tahun 2020 mulai
berobat kembali, EF 30%.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi, diabetes melitus,
atau gangguan hepatik.

5. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Pasien sebelum masuk rumah sakit sempat mengkonsumsi obat-obatan warung untuk
mengurangi keluhan sesaknya.

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Feeding Mandiri Dibantu Total Care

2. Toileting Mandiri Dibantu Total Care
3. Bathing Mandiri Dibantu Total Care
Grooming Mandiri Dibantu Total Care

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

Seorang pasien dengan CHF. Maka pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan sistem
pernapasan dan cardio-hemato.
Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis
TD : 129/79 mmHg Nadi : 89 x/menit
RR : 22 x/menit Suhu : 36.2°C

Sistem Pernapasan
Penggunaan oksigen nasal canul 3lpm, sianosis (-), terdengar suara tambahan, tidak cuping
hidung, RR 22x/menit dan irama regular, bentuk dada simetris, bentuk dada normal, simetris
pergerakan dada kanan dan kiri, ada retraksi dada, pengembangan dada simetris.
Sistem Cardio-Hemato
Nadi karotis reguler, sesak napas (+), CRT 2 detik, nadi perifer normal skala 2, turgor kulit baik,
akral hangat, derajat edema 1, auskultasi pulomonic S1 S2, batas bawah ICS >5, lateral > mid
klavikula.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

a. Psikososial : Pasien mengatakan hubungan dengan masyarakat sekitar baik.
b. Pola Interaksi : Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kediamannya cukup
baik,dan hubungan dengan dokter dan perawat baik.
c. Pola Komunikasi : Pola komunikasi pasien cukup baik, jelas dan dapat dimengerti.
d. Spiritual : Pasien mengatakan selama sakit aktivitas ibadah berkurang
e. Falsafah hidup : Pasien dan keluarga percaya bahwa setiap penyakit ada obatnya,
dan keluarga menyerahkan proses penyembuhan
penyakitnya kepada petugas kesehatan.
f. Konsep Ketuhanan : Pasien beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa
penyakit ini merupakan dari Allah SWT.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab

25/12/2022 HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12.4 g/dL 11.6-16.1 g/dL Normal
Hematokrit 37 % 35.0-47.0% Normal
Lekosit 7.500/ uL 4.400-11.300/uL Normal
Trombosit 425.000 /uL 150.000-450.000/uL Normal

Hitung Jenis Lekosit

Neutrofil Batang 0 3-5% Menurun
Neutrofil Segmen 67 50-70% Normal
Limfosit 32 25-40% Normal
Monosit 2 2-8% Normal
Eosinophil 4 2-4% Normal
Basofil 0 0-1% Normal
 KIMIA KLINIK
Fungsi Ginjal 21 6.0-46.0 mg/dL Normal
ureum 0.8 0.6-1.5 mg/dL Normal
kreatinin

Karbohidrat 123 < 140 mg/dL Normal

Glukosa Darah Sewaktu

IMUNOSEROLOGI
RapidTest Antibody IgG/IgM Non Reaktif Non Reaktif
SARS-CoV-2 IgG Non Reaktif Non Reaktif
SARS-CoV-2 IgM

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil Pemeriksaan Echo Cardiography 26/12/2022

Atrium kiri Dimension 48 (N 15-40 mm)
EF : 25% (Normal 55% - 77%)
Ventrikel kiri EED 56 (N 36-53 mm)
ESD 49 (N 26-35 mm)
IVS Diastole 14 (N 7-11mm)
IVS Systole 14 (N 7-11mm)

Kesimpulan :
Disfungsi sistolik LV EF 25 %, RW/MA (+)
MR MODERATE
TR MILD

Uraian Hasil Pemeriksaan Foto Thorax PA (AP) 26/12/2022

- Cor : Membesar, Aorta Normal
- Pulmo : Tampak Corakan Brokovaskuler bertambah
Tampak infiltrate diperihiler bilateral dan parakardial kanan
- Hilus kanan dan kiri tak menebal
- Kedua sinus dan diafragma normal
- Tulang dan jaringan lunak baik
Kesan :

- Kardiomegali dengan odema paru

- Efusi pleura kanan

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Miniaspi 1 x 80mg oral
Cefoperazone 2 x 1gr IV
OMZ 2 x 40mg IV
ISDN 3 x 5 mg oral
Candesartan 2 x 8mg oral
Lasix 3 x 20mg IV
Spironolactone 1 x 25mg oral
Alprozolam 1 x 0,25mg oral
IVFD RL 20tpm IV

PROGRAM DIET YANG DIJALANI

Nutrisi Oral : diet rendah garam

MONITORING BALANS CAIRAN

Intake :
Minum 2 gelas x 90 ml = 180 cc/8 jam
Intravena = 500 cc/8 jam

Output :
Urin output = 300 cc/8 jam
Keringat (diaforesis) = + 30 cc/8 jam
Respirasi = + 40 cc

Balans :
680 – 370 = +310cc/8jam (balans positif, lebih banyak intake dari pada output)
PATOFLOW

Hipertensi

Peningkatan afterload

Peningkatan beban jantung

hipertropi serabut otot jantung

Mekanisme kompensasi

Peningkatan kontraktilitas

Gagal jantung kiri

Kegagalan memompa darah ke sistemik

Hipoksia

 
Kontraktilitas jantung menurun Metabolisme Anaerob
 
Penurunan Curah Jantung ATP Menurun

Fatique

Intoleransi aktivitas
ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

1 DS : Hipertensi Penurunan Curah

- Pasien mengatakan sesak
 Jantung
DO : Peningkatan afterload
- Ejection fraction 41% 
- TD 155 / 96 mmHg
Peningkatan beban jantung
- Nadi 86 x/menit
- RR 24 x/menit 
- Edema derajat 1 hipertropi serabut otot
- CRT 2detik jantung
- Sinus tachycardia

Mekanisme kompensasi

Peningkatan kontraktilitas

Gagal jantung kiri

Kegagalan memompa darah
ke sistemik

Hipoksia

Kontraktilitas jantung
menurun

Penurunan Curah Jantung
2 DS : Hipertensi Intoleransi Aktivitas
- Pasien merasa lemah

- Pasien mengatakan sesak
setelah banyak Peningkatan afterload
beraktivitas 
Peningkatan beban jantung
DO :
- Tampak lelah setelah 
aktivitas hipertropi serabut otot
- Tampak sesak setelah jantung
aktivitas

Mekanisme kompensasi

Peningkatan kontraktilitas

Gagal jantung kiri

Kegagalan memompa darah
ke sistemik

Hipoksia

Metabolisme Anaerob

ATP Menurun

Fatique

Intoleransi aktivitas
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas ditandai dengan ejection fraction
32%, tekanan darah 155/96 mmHg, nadi 88 x/menit, RR 24 x/menit, edema derajat 1, CRT
2 detik, Sinus takicardi .
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan ditandai dengan tampak lelah setelah aktivitas, tampak
sesak setelah aktivitas.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Keperawatan (SLKI) (SIKI) (SIKI)

Penurunan curah Setelah dilakukan intervensi Perawatan Jantung Observasi

jantung b.d perubahan keperawatan selama 3 x 24 jam - Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
kontraktilitas ditandai maka Curah Jantung meningkat curah jantung
dengan ejection dengan kriteria hasil : - Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
fraction 41%, tekanan - Ejection fractian meningkat curah jantung
darah 155/96 mmHg, (Normal 55% - 77%) - Monitor tekanan darah
nadi 86 x/menit, RR - Lelah tidak ada - Monitor intake dan output cairan
24 x/menit, edema - Edema tidak ada - Monitor saturasi oksigen
derajat 1, CRT 2detik, - Dispnea menurun
Sinus tachycardia . (16-20x/menit) Terapeutik
- Tekanan darah (Normal - Posisi pasien semi-fowler atau fowler dengan
120/80 mmHg) kaki kebawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai
- Berikan dukungan emosional dan spiritual

Edukasi
- Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Cairan
keperawatan selama 3 x 24 jam
maka Status Cairan membaik
dengan kriteria hasil :
- Membrane mukosa lembab
- CRT <2 detik
- Dispneu menurun
- Tidak Edema perifer
Observasi
- Monitor status hidrasi (Frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral, CRT, turgor kulit,
kelembapan mukosa, tekanan darah)
- Monitor status hemodinamik MAP
Terapeutik
- Catat intake output dan hitung balance cairan
- Berikan cairan intravena

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretic

Pemberian Obat Observasi

Oral - Identifikasi kemungkinan alergi
- Periksa tanggal kadaluarsa obat
- Monitor efek obat

Terapeutik
- Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis,
waktu, rute, dokumentasi)
- Berikan obat oral sebelum atau sesudah makan

Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi Observasi
b.d kelemahan keperawatan selama 3 x 24 jam - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
ditandai dengan maka Toleransi Aktivitas mengakibatkan kelelahan
tampak lelah setelah meningkat dengan kriteria hasil : - Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktivitas, tampak - Kemudahan melakukan - Monitor pola dan jam tidur
sesak setelah ADL - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
aktivitas. - Keluhan lelah tidak ada melakukan aktivitas
- Dispnea saat aktivitas tidak
ada Terapeutik
- Perasaan lemah tidak ada - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
- Saturasi oksigen (95%- stimulus
100%)
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
 LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dx Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf

Siti
1 26/12/22 14:00 Perawatan Jantung syukroh

- Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung

R/ Edema tungkai derajat 1, kelelahan

- Memonitor tekanan darah

R/ 126/84mmHg

- Memonitor intake dan output cairan

R/ Intake : Minum 2 gelas x 90 ml = 180 cc/8 jam, Intravena 500 cc/8 jam
Output : Urin output = 300 cc/8 jam, Keringat (diaforesis) = + 30 cc/8 jam
Respirasi = + 40 cc
Balans : 680 – 370 = +310cc/8jam

- Memonitor saturasi oksigen

R/ Saturasi 96%

- Memposisi pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
R/ Semi fowler, pasien nyaman

- Menganjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi

Manajemen Cairan

- Memonitor status hidrasi

R/ Nadi 102 x/mnt, kekuatan nadi, akral hangat, CRT 2 detik, turgor kulit elastis,
mukosa kering, tekanan darah 122/83mmHg

- Memonitor status hemodinamik

R/ MAP 96, suhu 36,7 C, RR 20x/menit

- Mencatat intake output dan hitung balance cairan

R/ Balans : 680 – 370 = +310cc/8jam

- Memberikan cairan intravena

R/ RL 500cc/8 jam

- Berkolaborasi pemberian diuretic

R/ Lasix 2x20mg IV, tidak ada tanda alergi obat

Pemberian Obat Oral

- Mengidentifikasi kemungkinan alergi

R/ Tidak ada alergi

- Memeriksa tanggal kadaluarsa obat

R/ Exp. 02/04/22
 - Memonitor efek obat

- Melakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)

- Memberikan obat oral sesudah makan

R/ Miniaspi 80mg, tidak ada tanda alergi obat

- Mengajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri

2 26/12/22 21:00 Manajemen Energi

- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
- Memonitor pola dan jam tidur
Siti
R/ Jam tidur 7 sampai 10 jam sehari
syukroh
- Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
- Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

No.Dx Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf

Siti
1 26/12/22 14:00 S: syukroh
Pasien mengatakan sesak, batuk

O:
Tekanan darah 141/88 mmHg
MAP 98
RR 20x/menit
N 41 x/menit
SpO2 99%
Terpasang O2 lpm
Terpasang venflon (+)

A:
Penurunan curah jantung belum teratasi
Belum toleransi dengan aktivitas

P:
Intervensi dilanjutkan,
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor status hemodinamik
2 27/12/22 14:00 S:
Pasien mengatakan masih lemas
Bengkak pada kaki

O:
Tekanan darah 140/80 mmHg
S 36,2 0C
MAP 97
RR 20x/menit
N 85 x/menit
SpO2 99% Siti
O2 Naralcanul 3Lpm syukroh

A:
- Penurunan curah jantung
- Intoleransi aktifitas belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan,
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
 LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dx Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf

1 26/12/22 14:00 - Memonitor tekanan darah

R/ Tekanan darah 122/83 mmHg

- Memonitor intake dan output cairan

R/
Intake : Minum 2 gelas x 90 ml = 180 cc/8 jam, Intravena 500 cc/8 jam
Output : Urin output = 300 cc/8 jam, Keringat (diaforesis) = + 30 cc/8 jam Siti
Respirasi = + 20 cc syukroh
Balans : 680 – 350 = +330cc/8jam

- Memonitor saturasi oksigen

R/ SPO2 96%

- Memonitor status hemodinamik

MAP 96, Suhu 36.7 C, Nadi 98 x/menit, RR 20 x/menit

2 27/12/22 14 :00 - Memonitor kelelahan fisik dan emosional

R/ Tidak ada kelelahan fisik dan emosional
Siti
- Menganjurkan tirah baring syukroh
- Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

No.Dx Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf

1 28/12/22 14:00 S:
Pasien mengatakan tidak ada sesak, batuk

O:
Tekanan darah 126/84 mmHg
MAP 98
RR 20x/menit
CRT 2 detik
Membrane mukosa lembab
Odem derajat 0
Siti
A:
syukroh
Penurunan curah jantung belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Lacak hasil echo
- Lacak hasil ur/cr & elektrolit
- Berikan terapy sesuai program
- umu / shife
- Besok Ro ulang
2 29/12/22 14:00 S :Pasien mengatakan sesak dan batuk berkurang

O : Siti syukroh
- Keadaan umum lemah kes. CM
- TD:111/67
- N: 94
- RR: 20%
- S:36 0C
- SpO2: 96%
- Map: 81
- INF Vemplon
Siti
A: syukroh
- Penurunan curah jantung belum teratasi
- Intoleransi aktivitas belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Lacak hasil echo
- Lacak hasil ur/cr & elektrolit
- Berikan terapy sesuai program
- umu / shife
- DS = UP DC
- Paru stop visit
EVALUASI
S : Pasien mengatakan sesak

O : K/U lemah, Kes : CM, Nasal canule 3 l/pm, terpasang DC,

TD 154/67, N 80, S 36,2 RR 17 SPO2 99%

A : sesak belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan