LAPORAN KELOLAAN

ACS

Ratu Rini Nurhayati

1018031094

PSIK 3A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG
TAHUN 2021
 UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten
tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. W L/P *
Dx Medis : ACS
Usia : 57 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Status: Kawin
Alamat : Kasemen
Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. A L/P*
Usia : 53 tahun
Hubungan dengan Klien : Suam
Pekerjaan : Wiraswasta
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 4 juni 2021 Waktu Masuk RS 16.31 WIB
Masuk dari ruang :IGD
Saat Dikaji Tanggal: 9 juni 2021
Kesadaran: composmentis TD: 130/80 mm/Hg Nadi: 86x/menit RR : 20 Suhu:
36,70C BB : 90 kg

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dada, sering buang air kecil setiap 1 jam, dan kesulitan
tidur di malah hari
P: nyeri dada
Q: nyeri dada terasa seperti tertusuk – tusuk dan tersayat - sayat
R: nyeri dirasakan pada bagian dada
S : skala nyeri 10
T: nyeri dada dirasakan setiap waktu
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan nyeri dada dirasakan seperti tertimpa.
Sebelum dibawa ke IGD, pasien mengatakan sebelum dibawa ke IGD, pasien
dibawa ke mantri desa dan menyatakan pasien memiliki gejala penyakit jantung
dan diberi obat tablet sublingual
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien belum pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya, pasien mengatakan
memiliki penyakit diabetes mellitus, hipertensi dan reumatik, pasien mengatakan
tidak pernah dirawat di RS/Klinik, Pasien tidak pernah menjalani operasi
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi dan
diabetes
5. Genogram
Tidak ada
6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:
Pasien minum obat diabetes melitus yaitu Metformin

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

Sistem kardiovaskuler: konjungtiva anemis, mukosa mulut kering, tidak ada
peningkatan JVP, auskultasi jantung terdengar berdebar, tidak ada bunyi jantung
tambahan, nadi apikal tidak terlihat, perkusi jantung normal ICS 2-5 lateral kiri
Sistem pernafasan: dada tampak simetris, pengembangan dada normal, fermitus vocal
normal, auskutasi kedua lobus paru vesikuler, perkusi paru sonor
Sistem pencernaan: perut tampak simetris, tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan area
perut, bising usus normal.
Sistem ekstremitas: terdapat edema derajat 1 di ekstremitas atas, CRT >3 detik
PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: >3xSehari Frekuensi: 3xSehari
Riwayat diet: - Etiket diet: diet gula
Pasien mengatakan dalam Keluhan: tidak ada
beberapa bulan ini sering
makan sembarangan

Minum Frekuensi: sering minum Frekuensi: dibatasi

Jumlah minuman: lebih Pembatasan cairan: 2
dari 8 gelas perhari gelas
Jenis minuman: air putih, Keluhan: dibatasi dari
kopi, the manis dan anjuran dokter
minuman manis lainnya
Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 5 Jumlah jam istirahat/hr: 2
jam perhari jam disiang hari
Keluhan : tidak ada Keluhan : sulit tidur di

Aktivitas Aktivitas rutin: berjualan
Keluhan: tidak ada
Eliminasi urin Frekuensi: sering
Jumlah : banyak
Warna : kuning bening
Keluhan : tidak ada
Eliminasi fekal Frekuensi: 1xsehari
Jumlah : sedikit
Konsistensi: lunak
Warna : coklat
Keluhan : tidak ada
malam hari
Aktivitas rutin: istirahat
dan tidur
Keluhan: tidak ada
Frekuensi: 4-5 kali
Jumlah : kurang lebih 1 L
Warna : kuning bening
Keluhan : tidak ada
Frekuensi: 1 hari sekali
Jumlah : sedikit
Konsistensi: lunak
Warna : coklat
Keluhan : tidak ada

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan keluarga saling mendukung dan mensupport kesehatan pasien
agar cepat sembuh. Pasien berinteraksi baik dengan keluarga dan tetangganya.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
Lab
4 Juni Hemoglobin 11,6 g/dl 11,6-16,1 Normal
2021 Hematrit 37% 35-47 Normal
Leukosit 16.080 4.400-11.300 Tinggi
Trombosit 357.000 150.000-450.000 Normal
Neutrofil segmen 76% 50-70 Tinggi
Limfosit 18 25-40 Rendah
Monosit 5 2-8 Normal
CK-MB 32 5-25 Tinggi
Troponin 0.03 >0,1 Normal
6 Juni Guladarah sewaktu 164 mg/dl <140 Tinggi
2021 Gula darah puasa 203 mg/dl <100 Tinggi
Kolesterol total 191 mg/dl <200 Normal
Asam urat 7,9 mg/dl 2,6-7,2 Tinggi

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

ECHO : EF : 69% CAD
EKG : Sinus rytnm

TERAPI DI RUMAH SAKIT

- Miniaprin 1 x 80 mg/oral
- Clopidogrel 1 x 75 mg/oral
- Concor 1 x 1,25 mg/oral
- Laxadyn 2 x 1 cth/oral
- ISDN 3 x 5 mg/oral
- Oemprazole 2 x 40 g/IV
- Diviti 1 x 2,5 mg/sc
- Atorvastin 1 x 20 mg/oral
- Alparazolam 1 x 0,3 mg/oral

MONITORING BALANS CAIRAN

PATOFLOW
ANALISA DATA
Pindahkan dari patoflow, satu analisa data berisi satu alur diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1. Ds : Ateriosclerosis thrombosis Nyeri akut
coroner
- Pasien mengeluh nyeri
dada
- P: nyeri dada aliran darah menurun
Q: nyeri dada terasa seperti
tertusuk – tusuk dan
O2 dan nutrisi menurun
tersayat - sayat
R: nyeri dirasakan pada
bagian dada jaringan miokard iskemik
S : skala nyeri 10
T: nyeri dada dirasakan
nekrosis (jika >30 menit)
setiap waktu

Do : infark miokardium
metabolism anaerob
- RR : 20 x/menit
- N : 86 x/menit
- S : 36,7 oC
- TD : 130/90 mmHg produksi asam laktat
- ECHO : EF : 69% CAD meningkat

- EKG : Sinus rytnm

- CK-MB : 32
Nyeri akut
- Troponin : 0,03

2. Ds : Frekuensi kencing sering Gangguan pola tidur

- Pasien mengeluh sering

buang air kecil setiap 1 jam,
 sehingga kesulitan tidur di Terbangun pada malam hari
malah hari
- Pasien mengatakan tidak
Tidak bias tidur lagi
betah tidur di rumah sakit
Do :

- Konjungtiva anemis Gangguan pola tidur

- RR : 20 x/menit
- N : 86 x/menit
- S : 36,7 oC
- TD : 130/90 mmHg

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Nyeri akut bd agen pencedera fisiogis d.d Pasien mengeluh nyeri dada, nyeri
dada terasa seperti tertusuk – tusuk dan tersayat – sayat nyeri dirasakan pada
bagian dada skala nyeri 10, nyeri dada dirasakan setiap waktu dan hasil RR :
20 x/menit, N : 86 x/menit, S : 36,7 oC, TD : 130/90 mmHg

- Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan d.d Pasien mengeluh sering
buang air kecil setiap 1 jam, sehingga kesulitan tidur di malah hari, Pasien
mengatakan tidak betah tidur di rumah sakit dan hasil Konjungtiva anemis,
RR : 20 x/menit, N : 86 x/menit, S : 36,7 oC, TD : 130/90 mmHg

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS
Keperawatan (SLKI) (SIKI) (SIKI)
Nyeri akut bd Setelah dilakukan intervensi Manajemen Obsevasi
agen pencedera selama 3x24 jam diharapkan nyeri • Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun
fisiogis d.d Pasien karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
mengeluh nyeri intensitas nyeri
• Keluhan nyeri
dada, nyeri dada • Identifikasi skala nyeri
menurun
• Identifikasi faktor yg
terasa seperti • Meringis menurun
memperberat rasa nyeri
• Kesulitan tidur
tertusuk – tusuk Terapeutik
menurun
dan tersayat – • Ketegangan otot • Berikan terapi
menurun komplementer untuk
sayat nyeri • Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri
dirasakan pada membaik kolaborasi
• Poa nafas membaik
bagian dada skala • Tekanan darah • Kolaborasi pemberian
nyeri 10, nyeri membaik analgetik
dada dirasakan
setiap waktu dan
hasil RR : 20
x/menit, N : 86
x/menit, S : 36,7
o
C, TD : 130/90
mmHg

Gangguan pola Setelah dilakukan intervensi Dukungan Observasi:

keperawatan selama 1x24  Identifikasi pola aktivitas
tidur b.d tidur
jam, pola tidur membaik dan tidur
hambatan dengan kriteria hasil:  Identifikasi faktor
 Keluhan sulit tidur pengganggu tidur (fisik
lingkungan d.d
menurun dan/atau psikologis)
Pasien mengeluh  Keluhan sering  Identifikasi makanan dan
sering buang air terjaga menurun minuman yang
 Keluhan tidak puas mengganggu tidur (mis.
kecil setiap 1 jam, tidur menurun Kopi. The. Alcohol
 Keluhan pola tidur makanan mendekati waktu
sehingga
berubah menurun tidur, minum banyak air
kesulitan tidur di  Keluhan istirahat sebelum tidur)
tidak cukup menurun  Identifikasi obat tidur
malah hari, Pasien
 Kemampuan yang dikonsumsi
mengatakan tidak berakivitas Terapeutik:
betah tidur di meningkat  Modifikasi lingkungan
(mis. Pencahayaan
rumah sakit dan kebisingan, suhu matras
hasil Konjungtiva dan tempat tidur
 Batasi waktu tidur siang
anemis, RR : 20  Failitasi menghilangkan
x/menit, N : 86 stress sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur
x/menit, S : 36,7 rutin
o
C, TD : 130/90  Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
mmHg kenyamanan
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
Edukasi:
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur