ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPEAWATAN PADA NY. S

DENGAN DIAGNOSA “CKD”
DI RSDU LABUANG BAJI
MAKASSAR
Tanggal Masuk : 8 september 2018
Tanggal Pengkajian : 10 september 2018
Diagnosa Medis : CKD
No.Medical.Record : 364057
 PENGKAJIAN

 Identitas pasien
Nama : Ny.s
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tanru Sampe, Jeneponto
 Identitas Penanggung
Nama : Tn.s
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan keluarga : Anak
 Riwayat Kesehatan

 Keluhan utama : Sesak nafas, Batuk

 Riwayat keluhan utama : Sesak nafas dan batuk dialami
kurang lebih 2 hari terakhir dan keram pada tungkai bawah
Penyebab /Faktor pencetus : CKD
Sifat keluhan : Hilang timbul
Lokasi penyebaran : Dada
Mulai dan lamanya keluhan : 2 hari sebelum masuk
rumah sakit
Hal-hal yang meringankan : Posisi tidur semi fowler
Hal-hal yang memberatkan : Baring kurang lebih 3
jam
Riwayat Keperawatan

Penyakit/keluhan yang sering di alami : Sesak nafas,

bstuk, keram pada kaki
Pernah di rawat di rumah sakit : Pasien
mengatakn pernah
Riwayat alergi : Tidak ada
Pernah mengalami pembedahan : Tidak
pernah
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
 Tingkat kesadaran
TTV : TD : 180/90 mmhg
N : 92 x/i
P : 30 x/i
S : 36
Pemeriksaan fisik pada organ tubuh

a. Kepala
Inspeksi : Mesocepalus
: Rambut nampak bersih
: Tidak ada lesi atau berjalan
: Kulit wajah pucat
: Distribusi rambut merata
: Warna rambut hitam
Palpasi : Tekstur rambut kasar
: Tidak ada nyeri tekan pada
kelopak mata
Next

b. Mata atau penglihatan

Inspeksi :Mata pasien Nampak cekung
:Kelopak mata terbuka dan tertutup
sempurna
:Tidak ada strabismus
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata
c. Hidung
Inspeksi :Hidung luar lurus
: Mukosa nasal sedikit putih pucat
Palpasi :Hidung tidak ada pembengkakan
d. Telinga
 Inspeksi :Aurikula tidak ada kista dermoid
 :Tidak ada pertorasi pada gendang telinga
 Palpasi :Tragus tidak ada nyeri tekan
 :Aurikula tidak ada benjolan
e. Mulut dan faring
 Inspeksi :Bibir pucat
:Mukosa tiroid tidak ada luka
:Gusi tidak ada menginitis
: Jumlah gigi 32
: Selaput lidah putih
: Dasar tidak ada benjolan
: Pelatum tidak ada nyerih
: Nukosah oral tidak ada nyerih tekan
: Lidah tidak ada benjolan
f. Leher Next
Inspeksi :Tidak ada jaringan pasut pada leher
: TIdak ada defekasi trakea
:Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak ada nyeri tekan
Auskulturasi : Kelenjar tiroid ada bruit
g. Toraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris
: Pengembangan toraks baik
: Tidak batuk
: Ada nyeri tekan pada dada
: Resonansi 30x/i
: Bunyi nafas kasar(abnormal)
 Next
h. Jantung
Inspeksi : Denyut jantung 92x/i
: Klien Nampak nyeri bagian dada
Auskulturasi : Bunyi jantung terdengar dag dig dug
: Tidak ada bising
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada massa da bentuk dada
 : Kiri da kanan simetris
Palpasi : Ada nyeri tekan pada daerah dada
 Perkusi : Terdengar suara bimpani
Auskulturasi : Bising usus 10 Ac/m
 Nex
j. Perkemihan
Palpasi : Tidak ada nyeri pinggul
Reproduksi
 Inspeksi : Siklus menstruasi terhenti
 : Tidak ada pendarahan
 : Tidak ada kehamilan
k. Muskuloskeletal
Inspeksi : Pasien Nampak lemah otot
: Tidak ada kekuatan otot
 Palpasi : Ada nyeri tekan pada otot
 Pola kegiatan sehari-hari

No KEGIATAN SEHARI- SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

HARI
1. Nutrisi    
   pola makan Nasi + sayur+ Lauk Nasi + Sayur +
   Nafsu makan Nafsu makan membaik Lauk
   Frekuensi 3x sehari Porsi tidak di
2. Cairan   habiskan
   Frekuensi  5-6 gelas / harii 3x sehari
   Jenis Air putih  
3.  Kebersihan    Terpasang infus
   Mandi  2x sehari RL dan air putih
   Gosok gigi 2xsehari  
   Keramas 2xsehari   Tidak teratur
Tidak teratur
Tidak teratur
No KEGIATAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
SEHARI-HARI
4. Eliminasi     
  BAB
   Frekuensi  1x/hari  1x/hari
   Konsisten Padat Padat
   Warna Kuning Kuning
5. BAK    
   Frekuensi ± 2-3x/hari Tidak teratur
   Bau Normal -
   Warna kuning Keruh
6. Aktivitas    
   Berjalan  sendiri  Dibantu
   Mengambil sesuatu sendiri Dibantu
7. Istrahat tidur    
   Tidur siang  ± 2 jam/hari  Tidak teratur
 Tidur malam ± 8 jam / hari Tidak teratur
 Pemeriksaan Laboratorium

 WBC 5-9x 103/ µL • LYM % 6,7 %

 RBC - 0,93 x 103/µL • MXD% 5,1 %
 HGB 2,6 9 / dL • NEUT % 88,2 %
 HCT • LYN # 0,4 x 103 /µL
8,0 %
• MXD # 0,3 x 103 /µL
 MCU 6,0 fL
• NEUT # 5,2 x 103 /µL
 MCH 28,0 pg
• RDW – SD + 57,4 fL
 MCHC 32,5 g/dL
• RDW – CU + 19,8 %
 PLT 260 103 /µL • PDW - 8,1 fL
 LYM %6,7 % • MPU - 7,4 fL
• P-LCR - 9,5 %
• PCT 0,19 %
 Klasifikasi Data
Data subjektif Data objektif

1. Klien mengatakan 1. Klien Nampak pucat dan

belum BAB selama 4 lemas
hari 2. Klien Nampak gelisah
2.Klien mengatakan 3. Klien Nampak meringis
BAK tidak teratur (skala 0-6)
3.Klien mengatakan
tidak bisa tidur
dikarenakan nyeri
abdomen atas dan
ekstermitas bawah
 
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Gangguan eliminasi berhubungan dengan BAB tidak

lancar
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
penurunan haluaran urine
Gangguan istirahat tidur berhubungan nyeri pada
abdomen atas.
Dx1 : Gangguan GGK  Gangguan
kebutuhan Kebutuhan
eliminasi Pola diet Eliminasi
berhubungan tidak
dengan adekuat
konstipasi  
  Kurangnya
Ds : Klien cairan
mengatakan  
belum BAB Kurang
selama 4 hari aktivitas
  baring
Do : Klien terlalu lama
Nampak pucat  
dan lemas Konstipasi
 
Dx2 : Kelebihan GGK Gangguan
volume cairan Sekresi protein kelebihan volume
berhubungan dengan terganggu cairan
penurunan haluaran Sidrom uremia
urine Ggn keseim asam
  basa
Ds : Klien mengatakan Prod asam
BAK tidak teratur lambung naik
  Resiko perdarahan
Do : Klien Nampak Hematemesal
gelisah melema
  Iritasi lambung
  Anemia
Keletihan
Aliran darah ginjal
turun
RAA turun
Retensi Na dan
H2O
Kelebihan volume
cairan
Dx3: Gangguan GGK
istirahat tidur  Gangguan
Sekresi protein
berhubungan nyeri
pada abdomen atas. terganggu istirahat tidur
  Sidrom uremia berhubungan
Ds : Klien mengatakan Ggn keseim asam basa
tidak bisa tidur
Prod asam lambung
nyeri pada
dikarenakan nyeri
abdomen atas dan naik abdomen atas.
ektermitas bawah Resiko perdarahan
  Hematemesal melema
Do : Klien Nampak
meringis (skala 0-6) Iritasi lambung
Anemia
  Keletihan
Suplei O2 jaringan
 
turun
Metabolisme anaerob
Fetigue nyeri sendi
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Gangguan Agar kebutuhan 1. Kaji kebutuhan
kebutuhan eliminasi dapat eliminasi
eliminasi terpenuhi pasien
berhubung dengan kriteria, 2. Kaji kebutuhan
an dengan 1. Bebas dari BAB dan BAK
konstipasi ketidaknyamanan pasien
ditandai dan konstipasi 3. Lakukan TTV
dengan 2. Feses lunak dan 4. Anjurkan
BAB tidak berbentuk pasien makan
lancar yang berserat
5. Kolaborasi
dengan dokter
Kelebihan Agar 1. Kaji
volume kebutuhan kebutuhan
cairan volume cairan cairan pasien
berhubunga dapat 2.Berikan
n dengan terpenuhi cairan IV
penurunan dengan pada suhu
haluaran kriteria, ruangan
urine 1. Mengembalikan 3.Monitor
ditandai haluaran urine respon psien
dengan BAK 2.Agar BAK terhadap
tidak teratur pasien kembali respon cairan
dan sedikit normal 4.Kolaborasi
dengan
dokter
Gangguan Agar kebutuhan 1. Kaji kaji tingat
istirahat istirahat tidur kebutuhan
tidur dapat terpenuhi pasien
berhubungan dengan kriteria, 2.Kaji factor
nyeri pada   yang
abdomen atas 1. Klien tidak menyebabkan
ditandai gelisah lagi gangguan tidur
dengan 2.Frekuensi jam 3.Ciptakan
pasien tidur normal lingkungan
nampak tenang dan
kesakitan nyaman
terus 4.Batasi
menerus. pembesuk atau
pengunjung
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tgl No.Dx Jam Implementasi Evaluasi

Selasa/ 1 06. • Mengkaji kebutuhan eliminasi S : pasien
11-9- 00 pasien mengatakan
2018 H: pasien mengalami konstipasi susah BAB
• Mengkaji kebutuhan BAB dan BAK  
pasien O : pasien
H: susah BAB Nampak gelisah
• Melakukan TTV dan lemas
H:TD :140/80 mmHg  
N : 96x/i A : masalah
P : 24x/i belum teratasi
S : 36,5oC  
• Memberikan pasien makananyang P : lanjutkan
berserat intervensi
H: pasien melakukannya
• Kolaborasi dengan dokter
H: lorazepan
zolpidem
Rabu/ 1 09.00 • Mengkaji kebutuhan S : pasien
12-9- eliminasi pasien mengatak
2018 H: pasien mengalami an petut
konstipasi terasa
• Mengkaji kebutuhan mulas dan
BAB dan BAK pasien sakit
H: susah BAB  
• Melakukan TTV O : pasien
H: Nampak
TD :150/80 mmHg meringis
N : 92x/i (0-4)
P : 21x/i  
S : 37,2oC A:
• Memberikan pasien masalah
makananyang berserat belum
H: pasien teratasi
melakukannya  
• Kolaborasi dengan P:
dokter lanjutkan
H: lorazepan intervensi
zolpidem
Kamis 1 12 • Mengkaji kebutuhan S : pasien
/13-9- .0 eliminasi pasien mengatak
2018 0 H: pasien mengalami an BAB
konstipasi lancar
• Mengkaji kebutuhan  
BAB dan BAK pasien O : pasien
H: susah BAB Nampak
• Melakukan TTV membaik
H:  
TD :150/70 mmHg A:
N : 94x/i masalah
P : 22x/i teratasi
S : 37oC  
• Memberikan pasien P:
makananyang berserat pertahank
H: pasien an
melakukannya intervensi
• Kolaborasi dengan
dokter
H: lorazepan
Zolpidem
Ranitin
Selasa/ 2 06.00 • Mengkaji kebutuhan S: pasien
11-9- cairan pasien mengataka
2018 H: ekstermitas pasien n BAK
Nampak bengkak tidak
• Memberikan cairan IV teratur dan
pada suhu ruangan sedikit
H: cairan RL dan O: pasien
cairan NHCL Nampak
• Memonitor respon gelisah
pasien terhadap respon A: masalah
cairan belum
H: cairan pasien habis teratasi
setiap 5 jam per botol P:
• Mengkolaborasikan Lanjutkan
dengan dokter Intervensi
H:ranitin
protozoan
Rabu/ 2 09.00 • Mengkaji kebutuhan S: pasien
12-9- cairan pasien mengatakan
2018 H: ekstermitas pasien sering haus
Nampak bengkak  
• Memberikan cairan IV O: pasien
pada suhu ruangan Nampak
H: cairan RL dan gelisah
cairan NHCL  
• Memonitor respon A: masalah
pasien terhadap belum
respon cairan teratasi
H: cairan pasien habis  
setiap 5 jam per botol P:
• Mengkolaborasikan Lanjutkan
dengan dokter Intervensi
H:ranitin
protozoan
Kamis/ 2 12.00 • Mengkaji kebutuhan S: haluaran
13-9- cairan pasien urine
2018 H: ekstermitas pasien membaik
Nampak bengkak  
• Memberikan cairan IV O: pasien
pada suhu ruangan Nampak
H: cairan RL dan cairan tenang
NHCL  
• Memonitor respon A: masalah
pasien terhadap respon teratasi
cairan  
H: cairan pasien habis P:
setiap 5 jam per botol pertahankan
• Mengkolaborasikan Intervensi
dengan dokter
H:ranitin
Protozoan
zolpidem
Selasa/ 3 06.00 • Mengkaji kaji tingkat S: pasien
11-9- kebutuhan tidur pasien mengatakan
2018 H: pasien Nampak sulit frekuensi
tidur tidurnya
• Mengkaji factor yang berkurang
menyebabkan gangguan  
tidur O: mata
H:pasien Nampak gelisah pasien
dan nyeri pada dada dan Nampak
tungkai bawah cekung
• Menciptakan lingkungan  
tenang dan nyaman A: masalah
H:lingkungan pasien tidak belum
nyaman teratasi
• Membatasi pembesuk atau  
pengunjung P: lanjukan
H:keluarga pasien intervensi
memahaminya  
 
Rabu/12- 3 09.00 • Mengkaji kaji tingkat S: frekuensi
9-2018 kebutuhan tidur pasien tidur pasien
H: pasien Nampak sulit berkisaran 2-
tidur 3 jam di
• Mengkaji factor yang malam hari
menyebabkan gangguan  
tidur O: pasien
H:pasien Nampak Nampak sulit
gelisah dan nyeri pada tidur
dada dan tungkai bawah  
• Menciptakan lingkungan A: masalah
tenang dan nyaman belum
H:lingkungan pasien teratasi
tidak nyaman  
• Membatasi pembesuk P: lanjukan
atau pengunjung intervensi
H:keluarga pasien  
memahaminya
 
Kamis/ 3 12.00 • Mengkaji kaji tingkat S: frekuensi
12-9-2018 kebutuhan tidur pasien tidur pasien
H: pasien Nampak mudah berkisaran
tidur sudah 5-6 jam
• Mengkaji factor yang pada malam
menyebabkan gangguan hari
tidur  
H:pasien Nampak tenang O: pasien
• Menciptakan lingkungan Nampak
tenang dan nyaman tenang dan
H:lingkungan pasien membaik
sedikit nyaman  
• Membatasi pembesuk atau A: masalah
pengunjung teratasi
H:keluarga pasien  
memahaminya P:
pertahankan
intervensi
 
 PENUTUP

Kesimpulan
Dari asuhan keperawatan yang telah kami buat di
RSUD Labuang Baji pada pasien Ny. S dengan berbagai
masalah kebutuhannya kami melakukan tindakan
berdasarkan konsep di atas. Dengan berjalannya waktu
selama tiga hari telah memiliki perubahan-perubahan
menjadi lebih baik dari sebelumnya.
Saran
Selama kami melakukan tindakan-tindakan kami masih
perlu belajar dan terus belajar untuk mencapai target
akan kesembuhan pasien/klien.