SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

NANI HASANUDDIN MAKASSAR

Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax. (0411) 582104
Email ; stikesnh_mks@ymail.com

PENGKAJIAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI

(Personal Hygiene)

I. IDENTITAS KLIEN :
Nama :............... Pekerjaan :................
Umur :............... Alamat :................
J. Keluarga :............... Tgl. Masuk RS :................
Pend. Terakhir :...............
Agama : .............. Diagnosa Medik :................

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : .............................
2. Riwayat keluhan utama : .........................
- Penyebab/faktor pencetus : ........................
- Sifat keluhan : ........................
- Lokasi dan penyebaran : ........................
- Skala keluhan : ........................
- Mulai dan lamanya keluhan : ........................
- Hal-hal yang meringankan/memperber : ........................................
3. Riwayat kesehatan masa lalu :
- Penyakit/keluhan yang sering dialami : .........................
- Pernahkah dirawat di RS : ya/tidak, Penyakit/keluhan : .........
........... kapan : ............. lamanya : ..............
- Pernah mengalami perbedaan : ya/tidak, penyakit : ..............
Lamanya di RS : ..............
- Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/minuman/obat : .........
Kopi/alkohol/rokok/obat,lamanya : ..............................
4. Riwayat keluarga :
- Buat genogram 3 generasi (lembaran tersendiri)
- Riwayat kesehatan anggota keluarga

III. TANDA-TANDA VITAL

1. Suhu badan : .................
2. Denyut nadi : .................
3. Tekanan darah : .................
4. Pernafasan : .................

IV. TB : ............... BB : ...................

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax. (0411) 582104
Email ; stikesnh_mks@ymail.com

V. RIWAYAT KEBUTUHAN KEBERSIHAN :

a. Status emosi :
- Frekuensi mandi setiap hari : .................................
- Cara mandi : shower .........., mandi sebagian tubuh ..........
Mandi rendam ........, mandi memakai timba .......
- Bahan yang digunakan : ......................

b. Kebersihan rambut :
- Frekuensi mencuci rambut : .......................
- Cara mencuci rambut : cara biasa ........., creambath .........
- Bahan yang digunakan : sabun .........., shampo ..............,
Bahan tradisional : ...................
c. Kebersihan mata :
- Frekuensi mencuci mata : ....................
- Cara mencuci mata : kapas basah ........., memakai spoit ......
Alat pencuci mata khusus : ................
- Bahan yang dipakai : air biasa .........., cairan khusus ......

d. Kebersihan mulut dan gigi :

- Gigi : frekuensi menyikat gigi : .............
Cara menggosok gigi : pakai sikat gigi ...........
Cara tradisional ...........
Bahan yang dipakai : pasta gigi ..............., bahan
tradisional ................
- Mulut : Frekuensi membersihkan mulut : ..................
Cara membersihkan mulut : kumur-kumur .................
Dengan cara khusus ..........
Bahan yang dipakai : ..................................
e. Kebersihan telinga dan hidung :
- Telinga : frekuensi ............, cara mencuci : ..............
- hidung : frekuensi ............, cara membersihkan ...........
f. Kebersihan kuku tangan/kaki :
Frekuensi : .............., cara membersihkan : .................
g. Genitalia :
Frekuensi : .............., cara membersihkan : .................
h. Kebersihan pakaian dan tempat tidur :
- frekuensi mengganti pakaian :..................................
- Alat/bahan yang dipakai mencuci : .............................
- Apakah pakaian disetrika : ....................................
- Frekuensi mengganti sepray dan sarung bantal : ................
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax. (0411) 582104
Email ; stikesnh_mks@ymail.com

- Frekuensi menjemur kasur dan bantal : .........................

- Frekuensi membersihkan tempat tidur : ........................
VI. PEMERIKSAAN FISIK :
i. Kulit : warna kulit .........
Elastisitas kulit : lembut .........., halus ............
Kasar ...............
Hangat : .................................
Nyeri bila disentuh : ......................
Adanya tanda-tanda memar ......., tanda-tanda alergi ....
ii. Rambut :
- Jenis rambut : kering ........, berminyak ..........
- Pola pertumbuhan rambut : cepat ....., lambat ......, rontok ...
- Perubahan warna ........., tekstur rambut ...............
Ketombe ........., pedikulus kapitis ......, pedikulus Pubis .........., alopesia ..........,
rambut mudah patah ....., Rambut bercabang ....................
iii. Mata :
- Alis mata : gundul ......., lebat ......., mudah gugur ........
- Bulu mata : gundul ......., lebat ......., mudah gugur ........
- Keadaan kelopak mata : ...................
- Apakah klien memakai lensa kontak : ..................
- Apakah memakai kaca mata : .......................
iv. Mulut dan gigi :
- Warna ..........., kelengkapan gigi .........., gusi ..........
Lidah ..........., bau nafas .........., stomatitis ............
- Apakah bibir pecah-pecah : ...........................
v. Hidung/telinga :
- Apakah ada serumen :......., kemerahan : ......., nanah .......
Rasa nyeri ........, hearing aids (alat bantu dengar).........., sekret ..........
vi. Kuku :
- Bentuk ........, panjang ........., jaringan sekitar kuku .....
Kuku tebal ........, kuku halus ........, warna kuku ..........
Ada radang ........., kuku tidak tumbuh ........, paronycia ....
kutil ........, fissure ......
vii. Genitalia :
- gatal-gatal ......, iritasi ......., mukus ......, lochia ...........
jahitan post partum ........, kateter ........, perdarahan .....
smegma ............, peradangan .............
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax. (0411) 582104
Email ; stikesnh_mks@ymail.com

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. laboratorium :
2. studi diagnostik :

Makassar, .....................

Mahasiswa

..............................
NIM :