SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

NANI HASANUDDIN MAKASSAR

Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax. (0411) 582104
Email ; stikesnh_mks@ymail.com

PENGKAJIAN KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

I. IDENTITAS KLIEN :
Nama :............... Pekerjaan :................
Umur :............... Alamat :................
J. Keluarga :............... Tgl. Masuk RS :................
Pend. Terakhir :...............
Agama : .............. Diagnosa Medik :................

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : .............................
2. Riwayat keluhan utama : .........................
- Penyebab/faktor pencetus : ........................
- Sifat keluhan : ........................
- Lokasi dan penyebaran : ........................
- Skala keluhan : ........................
- Mulai dan lamanya keluhan : ........................
- Hal-hal yang meringankan/memperberat : .............
....................................................
3. Riwayat kesehatan masa lalu :
- Penyakit/keluhan yang sering dialami : ......................
- Pernahkah dirawat di RS : ya/tidak, Penyakit/keluhan : ......
........... kapan : ............. lamanya : ..........
- Pernah mengalami perbedaan : ya/tidak, penyakit : ...........
Lamanya di RS : ..............
- Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/minuman/obat : ......
Kopi/alkohol/rokok/obat,lamanya : ...........................
4. Riwayat keluarga :
- Buat genogram 3 generasi (lembaran tersendiri)
- Riwayat kesehatan anggota keluarga

III. TANDA-TANDA VITAL

1. Suhu badan : .................
2. Denyut nadi : .................
3. Tekanan darah : .................
4. Pernapasan : .................

IV. TB : ............... BB : ...................

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax. (0411) 582104
Email ; stikesnh_mks@ymail.com

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL :
a. Status emosi :
i. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya : .............
..............................................................
ii. Bagaimana suasana hati klien yang utama/dominan : ............
..............................................................
iii. Apakah perilaku verbal, klien sesuai dengan perilaku non verbal
..............................................................
iv. Bagaimana perasaan klien saat ini : ..........................
..............................................................
v. Bagaimana perasaan klien bila suasana hati klien marah, sedih dan
gembira ..................................................
vi. Apa yang dilakukan klien sesuai dengan suasana hati saat ini :
..............................................................
b. Konsep diri :
1. Bagaimana klien memandang dirinya sebagai manusia : ..........
..............................................................
2. Hal-hal apa yang disukai klien : .............................
3. Bagaiman persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya :
..............................................................
4. Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan yang ada pada
dirinya : ...........................................
5. Hal-hal apa yang dilakukan klien secara baik : ...............
..............................................................
c. Pola interaksi :
1. Kepada siapa klien berespon : ................................
2. Apakah klien berespon dengan baik : ..........................
3. Kepada siapa klien meminta bantuan apabila mempunyai masalah :
..............................................................
4. Siapa yang lebih berpengaruh pada klien : ....................
..............................................................
5. Apakah klien dapat mengidentifikasi keterlibatan dalam interaksi
..............................................................
d. Pola mekanisme pertahanan diri :
i. Bagaimana klien mengalami stres : ............................
ii. Bagaimana hasilnya seelah diatasi : ..........................
iii. Apa upaya klien untuk mengatasi sekarang : ...................
..............................................................
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax. (0411) 582104
Email ; stikesnh_mks@ymail.com

VI. PENGKAJIAN SEKSUALITAS :

i. Apakah yang diketahui klien tentang masalah sebagai

laki-laki/wanita : ...................................................
ii. Bagaimana perasaan kien saat menstruasi pertama : ...............
.................................................................
iii. Perubahan suara dan penonjolan jakun serta mimpi : ..............
.................................................................
iv. Bagaiman klien memandang dirinya sebagai laki-laki/wanita : .....
.................................................................
v. Idola yang bagaimana diinginkan klien : .........................
.................................................................
vi. Perilaku yang bagaimana yang ditampilkan klien sebagai laki-laki/
wanita : ........................................................

VII. PENGKAJIAN SPIRITUAL :

i. Menurut agama yang dianut klien, bagaimana hubungan manusia dengan penciptanya
: ...................................................
ii. Apakah anda menjelaskan ibadah sesuai dengan ajaran agama yang klien
anut : ....................................................
iii. Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam melaksanakan
ibadahnya : ........................................
iv. Siapa yang anda harapkan yang dapat menolong klien saat kien merasa
takut : .........................................................
v. Dorongan spritual yang bagaimana yang dapat membantu klien : ....
.................................................................
vi. Apa sumber kekuatan klien sekarang : ............................
vii. Apakah klien perlu dibantu saat menjalankan ibadah : ............
.................................................................
viii. Apakah klien dirawat, apakah klien memerlukan ahli agama/pembim-
Bing rohani : ...................................................

VIII. PENGKAJIAN SOSIAL

a. Pendidikan/pekerjaan :
i. Keterampilan khusus apa yang dimilki klien : .................
ii. Apa rencana pendidikan yang akan datang : ....................
iii. Jenis pekerjaan apa yang dilakukan oleh klien : ..............
iv. Bagaimana riwayat pekerjaan kliean : .........................
..............................................................
v. Berapa penghasilan klien perbulan : ..........................
vi. Bagaimana situasi pekerjaan klien : ..........................
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 24 Telp. (0411) 582104, Fax. (0411) 582104
Email ; stikesnh_mks@ymail.com

b. Hubungan sosial :
i. Apakah klien mempunyai teman dekat : .........................
ii. Apakah klien dapat bertukar pikiran/perasaan : ...............
iii. Apa yang dapat dilakukan klien secara klien bersama-sama : ...
..............................................................
iv. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien secara bersama-sama
: ............................................................
v. Bagaimana perasaan klien dalam situasi sosial klien : ........
..............................................................
vi. Apa perasaan nyaman yang diperoleh klien : ...................
..............................................................
vii. Apakah klien ikut dalam kegiatan kemasyarakatan : ............
..............................................................
viii. Bagaimana keterlibatan klien : ...............................
ix. Bagaimana pendapat klien sehubungan dengan keterlibatannya
Dalam organisasi sosial kemasyarakatan : .....................
..............................................................

c. Gaya hidup :
i. Dimana kien tinggal : ........................................
ii. Bagaimana gaya hidup klien : .................................
iii. Bagaimana situasi rumah klien : ..............................
iv. Dengan siapa klien tinggal : ................................

IX. KEBUDAYAAN :
1. Bagaimana adat kebiasaan, klien : ...............................
2. Apakah adat kebiasaan klien sesuai dengan lingkungan : ..........
.................................................................
3. Bahasa pengantar/dialog yang digunakan klien : ..................

Makassar, .....................

Mahasiswa

..............................
NIM :