FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL CARE (ANC)

Nama Mahasiswa :………….. Tgl Pengkajian :…………………

Nim :…………... Ruangan/RS :………………….

A. Data Umum klien

Inisial klien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama Inisial :
Usia :
Jenis kelamin :
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan pasien :

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama ……………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Sekarang…………………………………………………....
3. Riwayat Kesehatan Dahulu……………………………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga…………………………………………………..

Genogram

Buat Genogram keluarga 2 generasi

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 05 Mei 2020
Revisi 03
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Jenis Jenis Keadaan bayi Masalah
No Tahun Penolong
persalinan kelamin waktu lahir kehamilan
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama :

D. Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi :
2. Riwayat KB :

Riwaat kehamilan saat ini

HPHT :………. Taksiran partus(TP):……………
BB sebelum hamil :……………. TD sebelum hamil :……......….

BB / Letek presentasi Usia

TD TFU DJJ keluhan Data lain
TB janin gestasi

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G…P…A….H….minggu

Keadaan umum : ………………. Kesadaran :…………………BB/TB :…….kg/cm

Tanda vital
TD :…………mmHg; Nadi :………x/mnt;
Pernapasan :…………x/mnt Suhu :………C
Kepala & leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah Khusus :
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
2

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 05 Mei 2020
Revisi 03
 Putting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus :
Abdomen
Uterus
TFU : …………cm
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
Linea nigra :
Striae :
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus :……………………………………..
Perineum dan genitalia
Vagina :
Kebersihan :
Keputihan :
Jenis/warna :………… Konsistensi : ………… Bau :……………
Hemorrhoid :
Derajat :………….
Lokasi : ….……..
Berapa lama :………….
Nyeri : ya/tidak
Masalah khusus :…………………………………..
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Refleks patella : +/-
Masalah Khusus :……………….

Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK ………………………………………
Fekal : Kebiasaan BAB ……………………………………...
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : ………………………………………..
Latihan/senam : ………………………………………..

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 05 Mei 2020
Revisi 03
 Masalah Khusus : ………………………………………..

Pola tidur yang meningkatkan risiko kehamilan:

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Persiapan Persalinan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebuuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara manangani nyeri, proses
persalinan
 Perawatan payudara.
Obat – obatan yang dikomsumsi saat ini:

Hasil pemeriksaan penunjang:

E. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spritual)

1. Pola Kesehatan Fungsional menurut Gordon
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
b. Pola Nutrisi
c. Pola Eliminasi
d. Pola Aktifitas & Latihan
Keperawatan Perawat Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 05 Mei 2020
Revisi 03
 Keperawatan Perawat Diri 0 1 2 3 4

Berpindah

Keterangan :
0: mandiri,
1: Alat bantu,
2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

e. Pola Istirahat dan Tidur

f. Pola Persepsi Kognitif
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
h. Pola Peran dan Hubungan
i. Pola Reproduksi dan Seksual

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 05 Mei 2020
Revisi 03
 ANALISIS DATA
No Analisis Data Diagnosa Keperawatan
1. Data Subjektif :

Data Objektif :

2. Data Subjektif:

Data Objektif :

3. Data Subjektif :

Data Objektif:

4. Data Sbjektif :

Data Objektif:

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 05 Mei 2020
Revisi 03
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan :……………

No. RM : ……………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

Diangnosa Tujuan dan
No
Keperawatan Kriteria Intervensi* Rasional
Hasil*
1 2 3 4 5

*Berdasarkan NIC NOC dan SDKI

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 05 Mei 2020
Revisi 03
 8

No.Doc IV-002/STIKES-NH/PDN/NRS
Tgl. Berlaku 05 Mei 2020
Revisi 03