SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AR-RUM SALATIGA

SK. KEMENRISTEK DIKTI RI Nomor: 218/KPT/I/2019

Jl. Pondok Joko Tingkir Lor No. 5 Salatiga, Jawa Tengah
Telp. (0298) 329353, Fax (0298) 329354

ASUHAN KEBIDANAN ANAK SEHAT

PADA AN.......UMUR...........DENGAN IMUNISASI……….
DI PMB/RB/PUSKESMAS/RS

Tanggal masuk : …………. jam……..

Tanggal pengkajian :………….. jam……..
Tempat/ruang :………….
Nama mahasiswa : ………….
NIM : ………….

1. Pengkajian
A. Data Subyektif
1. Identitas pasien dan penanggungjawab
Nama bayi :
Umur :
Jenis kelamin :

Penanggung Jawab :

IBU AYAH
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Kewarganegaraan :
2. Alasan Kunjungan
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan dahulu
c. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat Persalinan
Tanggal lahir :
Usia :
Penolong :
BB :
PB :
 LK :
LD :
5. Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Waktu Pemberian

BCG Tgl…. //////////// / / / / // / / / / / / ////////////
Hepatitis B0 ….. /////////// /////////// ////////////
DPT ( Combo …………….. ……………….. ……………… / / / / / / / // / / / / /
Hepatitis B) ///////////
Polio ……………… ……………….. ……………… ………………..
Campak ……………… / / / / / / / // / / / / //////////// / / / / // / / / // / /
6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari hari (DIBUAT KOLOM)
a. Nutrisi
PASI/ASI :
Cara pemberian :
b. Eliminasi
BAK
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Bau :
BAK terakhir :
BAK
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Bau :
BAB terakhir :

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran : PB sekarang :
TTV : N : BB sekarang :
RR :
S :
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Mata :
Muka :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
 Leher :
Dada :
Jantung :
Paru-paru :
Abdomen :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
Genetalia :
3. Pemeriksaan Laboratorium

II. INTERPRESTASI DATA (tgl, jam)

III. DIAGNOSSA POTENSIAL (tgl, jam)

IV. ANTISIPASI (tgl, jam)

V. INTERVENSI (tgl, jam)

VI. IMPLEMENTASI (tgl, jam)

VII. EVALUASI (tgl, jam)

Mahasiswa Pembimbing Akademik

.................................................... ....................................................