LEMBAR PERSETUJUAN KASUS INDIVIDU

Judul :
Nama :
NIM :

Banjarbaru,...,.........20

Mengetahui :

Mahasiswa

Nama

NIK

Menyetujui :

Pembimbing Lahan (CI) Pembimbing Akademik (CT)

1
Nama Nama

NIP/NIK NIP/NIK

LEMBAR PENGESAHAN KASUS INDIVIDU

Judul :
Nama :
NIM :

Banjarbaru,...,.........20

Menyetujui :

Pembimbing Lahan (CI) Pembimbing Akademik (CT)

Nama Nama

NIP/NIK NIP/NIK

2
 LEMBAR KONSULTASI
N Hari/ Paraf
Saran
o Tanggal CI CT
 

       

3
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

NY............ G....P...A... UK .......... MINGGU UMUR ......... TAHUN

DI ...............................
PENGKAJIAN
Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :
No.RM :
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :

4
 Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku / Bangsa : Suku/Bangsa :
Alamat : Alamat :

2. Keluhan Ibu

3. Riwayat Menstruasi
- Menarche :
- Siklus :
- Lama :
- Banyak Darah :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :

4. Riwayat Perkawinan :
- Status Perkawinan :
- Menikah Ke :
- Usia Menikah Pertama Kali :

5. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Jenis :
Lamanya :
Keluhan :

6. Riwayat Obstetri

Kehamilan Persalinan Nifas Anak

5
 Tahu U Penolon Tempa Penyuli Perdaraha Penyuli Se
n K Penyulit Jenis g t t n t x BB Keadaan
                       
                       
                       
                       
                       
                       

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

Trimester I
Hamil Ke :
HPHT :
HPL :
Usia Kehamilan :
ANC :
Obat Yang di dapat selama Hamil :
Imunisasi TT :
Pergerakan Janin :
Penyuluhan :
8. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang

b. Riwayat Penyakit Yang Lalu

Jantung :
Asma :
TBC :
Ginjal :
DM :
Malaria :
HIV /AIDS :
6
 c. Riwayat Penyakit Keluarga
Jantung :
Hipertensi :
DM :
Cacat fisik / psikologi :
Kembar :

9. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Sebelum Hamil
Makan :
Minum :
Masalah :

Selama Hamil
Makan :
Minum :
Masalah :
b. Pola Eliminasi
Sebelum hamil :
BAB
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Konsistensi :
Masalah :

BAK
7
 Frekuensi :
Warna :
Bau :
Masalah :

Selama hamil :
BAB
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Konsistensi :
Masalah :

BAK
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Masalah :
c. Istirahat
Sebelum Hamil
Tidur Siang :
Tidur Malam :
Masalah :
Selama Hamil
Tidur Siang :
Tidur Malam :
Masalah :
d. Personal Hygene

8
 Sebelum Hamil
Mandi :
Keramas :
Gosok Gigi :
Ganti Celana Dalam :
Selama Hamil
Sebelum Hamil
Mandi :
Keramas :
Ganti Celana Dalam :
e. Pola Seksual
Selama Hamil
Frekuensi :
Sebelum Hamil
Frekuensi :
f. Pola Aktivitas
Sebelum Hamil :
Selama Hamil :
10. Riwayat Sosial Ekonomi
Respon ibu terhadap kehamilannya :
Respon keluarga terhadap kehamilan ibu :
Pengambil keputusan dalam keluarga :
Rencana Persalinan :

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
Kesadaran :

9
 BB ibu sebelum hamil :
BB ibu saat Hamil :
TB :
Lila :
b. Tanda- Tanda Vital
TD :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Rambut :
Muka :
Mata :
Hidung :
Mulut dan gigi :
Telinga :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genetalia :
Anus :
Ekstremitas
- Atas :
- Bawah :

b. Palpasi
Leopold I :

10
 Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
c. Auskultasi
DJJ :
d. Perkusi
Reflek Ginjal :
Reflek Patella :
Pemeriksaan Panggul :
- Distansia Spinarum :
- Distansia Cristarum :
- Conjugate Externa :
- Lingkar Panggul :
C. ASSESMENT

D. PLANNING

11
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN G P A
UMUR KEHAMILAN ..... MINGGU DI .....
DI ………………………………..

I. PENGKAJIAN DATA
Hari/Tanggal MRS :
Jam Datang :
Hari/Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
No. Rekam Medik :
A. Data Subjektif
1. Identitas
Istri Suami
Nama :
Umur :

12
 Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan :
Menikah : Kali
Lamanya :
Umur Menikah :
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyak Darah :
Bau :
Warna :
Konsistensi :
Masalah :
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Nifas Anak

Tempa
Tahun UK Penyulit Jenis Penolong t Penyulit Perdarahan Penyulit Sex BB Keadaan
                       

13
                       
                       
                       
                       
                       

5. Riwayat KB
Jenis :
Lamanya :
Keluhan :

6. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Ibu

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

7. Riwayat Kehamilan
Hamil Ke :
HPHT :
HPL :
Usia Kehamilan :
ANC :
Obat Yang di dapat selama Hamil :
Imunisasi TT :
Pergerakan Janin :
Pemeriksaan ANC
a. Trimester I
Kunjungan : Kali
Tempat :
Keluhan :
14
 Obat Obatan :
Penyuluhan :
b. Trimester II
Kunjungan : Kali
Tempat :
Keluhan :
Obat Obatan :
Penyuluhan :
c. Trimester III
Kunjungan : Kali
Tempat :
Keluhan :
Obat Obatan :
Penyuluhan :

8. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Sebelum Hamil
Makan :
Minum :
Masalah :
Selama Hamil
Makan :
Minum :
Masalah :
b. Pola Eliminasi
Sebelum hamil :
BAB

15
 Frekuensi :
Warna :
Bau :
Konsistensi :
Masalah :
BAK
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Masalah :
Selama hamil :
BAB
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Konsistensi :
Masalah :
BAK
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Masalah :
c. Istirahat
Sebelum Hamil
Tidur Siang :
Tidur Malam :
Masalah :
Selama Hamil

16
 Tidur Siang :
Tidur Malam :
Masalah :
d. Personal Hygene
Sebelum Hamil
Mandi :
Keramas :
Gosok Gigi :
Ganti Celana Dalam :
Selama Hamil
Sebelum Hamil
Mandi :
Keramas :
Ganti Celana Dalam :
e. Pola Seksual
Selama Hamil
Frekuensi :
Sebelum Hamil
Frekuensi :
f. Pola Aktivitas
Sebelum Hamil :
Selama Hamil :

9. Data Psikososial
Respon ibu terhadap kehamilannya :
Respon keluarga terhadap kehamilan ibu :
Pengambil keputusan dalam keluarga :
Rencana Persalinan :

17
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
Kesadaran :
Keadaan Emosional :
BB ibu sebelum hamil :
BB ibu saat Hamil :
TB :
Lila :
b. Tanda- Tanda Vital
TD :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :

2. Pemeriksaan Khusus
e. Inspeksi
Rambut :
Muka :
Mata :
Hidung :
Mulut dan gigi :
Telinga :
Leher :
Dada :

18
 Abdomen :
Genetalia :
Anus :
Ekstremitas
- Atas :
- Bawah :
f. Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
TBJ :
g. Auskultasi :
DJJ :
h. Pemeriksaan Dalam
VT :

3. Pemeriksaan Penunjang
HB :

C. ASSESMENT
.................

D. PLANNING
...................

19
 CATATAN PERKEMBANGAN
No
. Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan
S :
O:
A:
      P:
S:
O:
A:
      P:
S:
O:
A:
      P:

PARTOGRAF
20
 ASUHAN KEBIDANAN
PADA AKSEPTOR KB …………………………….
DI ………………………………………………………………………………….

I. PENGKAJIAN DATA
Hari / Tanggal :
Jam :
No. Register :

A. Data Subjektif
1. Identitas
Istri Suami

Nama :
Umur :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
21
 Alamat :

2. Keluhan Utama
Ibu menggunakan KB …….

3. Riwayat Haid
 Menarche : Tahun
 Dismenorhea :
Sebelum ber KB Sesudah ber KB

Siklus
Lamanya
Banyaknya

4. Status Perkawinan
 Kawin :
 Usia kawin :
 Dengan suami sekarang :
 Istri ke berapa dari suami sekarang :
 Jumlah anak dari suami sekarang :

5. Riwayat Keluarga Berencana :

 Jenis kontrasepsi yang digunakan :
 Lama penggunaan :
 Alasan memilih konttrasepsi :
 Pengetahuan Ibu terhadap KB :
 Masalah :

6. Riwayat Kesehatan
22
 a. Riwayat Kesehatan Ibu
b. Keluarga

7. Data Biologis
a. Pola nutrisi
Jenis :
Porsi :
Frekuensi :
Pantangan :
Masalah :

b. Pola hygiene
Frekuensi mandi :
Frekuensi gosok gigi :
Frekuensi ganti pakaian :
Kebersihan vulva :
Ganti pembalut :
c. Pola Aktifitas

d. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Masalah :
BAK
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Masalah :
23
 e. Pola tidur dan istirahat
Tidur siang :
Tidur malam :
Masalah :

f. Pola seksual
Frekuensi sebelum :
Frekuensi Sesudah :
Masalah :

g. Data Psikologis
h. Data Spiritual

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
BB :
TB :
b. Tanda vital
TD :
Nadi :
Suhu :
Pernafasan :

2. Pemeriksaan Khusus
a. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Kepala :
Muka :
24
 Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Mammae :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas :

2. Palpasi
Kepala :
Leher :
Mammae :
Abdomen :
Ekstermitas :
3. Auskultasi
Dada :
4. Perkusi
Refleks pattela :
Nyeri ginjal :

3. Pemeriksaan penunjang :

C. ASSESMENT
……………..

D. PLANNING
……………

25
 ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS ……………………
DI ………………………………..

I. PENGKAJIAN DATA
Hari/Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
No. Rekam Medik :

A. Data Subjektif
1. Identitas
Istri Suami
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :

26
 Alamat :
2. Keluhan Utama

3. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan :
Menikah : Kali
Lamanya :
Umur Menikah :

4. Riwayat KB
Jenis :
Lamanya :
Keluhan :

5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyak Darah :
Bau :
Warna :
Konsistensi :
Masalah :
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Nifas Anak

Tahu U Penolon Tempa Penyuli Perdaraha Penyuli Se
n K Penyulit Jenis g t t n t x BB Keadaan
27
                       
                       
                       
                       
                       
                       

c. Riwayat persalinan sekarang

Umur Kehamilan :
Tanggal/jam melahirkan :
Tempat :
Penolong :
Lamanya proses persalinan
Kala I :
Kala II :
Kala III :

Anak yang dilahirkan

Jenis Kelamin :
Jenis Kelahiran :
Berat Lahir :
Panjang Badan :
Lingkar Kepala :
Lingkar Lengan :

6. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Ibu

b. Kesehatan Keluarga

28
7. Pola Kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan :
Minum :
Masalah :
b. Pola Eliminasi :
BAB
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Konsistensi :
Masalah :
BAK
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Masalah :
c. Istirahat
Tidur Siang :
Tidur Malam :
Masalah :
d. Personal Hygene
Mandi :
Keramas :
Gosok Gigi :
Ganti Pakaian :
Ganti Celana Dalam :
e. Pola Seksual :

29
 f. Pola Aktivitas :
8. Pemberian ASI
Mulai Pemberian Asi :
Frekuensi :
Masalah :
9. Data Psikososial dan spiritual
a. Tanggapan Ibu dan keluarga terhadap kelahiran bayinya
b. Tanggapan Ibu terhadap perubahan fisiknya
c. Pengambilan keputusan dalam keluarga
d. Kegiatan spiritual

B. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum
Kesadaran :
Keadaan Emosional :
BB ibu sebelum hamil :
BB ibu saat Hamil :
TB :
Lila :
b) Tanda- Tanda Vital
TD :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
b. Pemeriksaan Khusus
a) Inspeksi

30
 Kepala :
Muka :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Mammae :
Abdomen :
Genetalia :
Ekstremitas :

b) Palpasi
Mammae :
Abdomen :
c) Pemeriksaan Penunjang
HB :

C. ASSESMENT
....................

D. PLANNING
.....................

31
 CATATAN PERKEMBANGAN

No
. Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan
S :
O:
A:
      P:
S:
O:
A:
      P:
S:
O:
A:
      P:

32
 ASUHAN KEBIDANAN
KESEHATAN REPRODUKSI

PADA IBU …………………………….

DI ………………………………………………………………………………….

I. PENGKAJIAN DATA
Hari / Tanggal :
Jam :
No. Register :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami

Nama :
Umur :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

33
2. Keluhan Utama

3. Riwayat Haid
 Menarche :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Dismennorhoe :

4. Status Perkawinan
 Kawin :
 Usia kawin : Tahun
 Lamanya Perkawinan :
 Jumlah anak dari suami sekarang :

5. Riwayat Keluarga Berencana :

 Jenis kontrasepsi yang digunakan :
 Lama penggunaan :
 Pengetahuan Ibu terhadap KB :
 Masalah
:
6. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Ibu
b. Keluarga

7. Data Biologis
a. Pola nutrisi
Jenis :
Porsi :
34
 Frekuensi :
Pantangan :
Masalah :
b. Pola hygiene
Frekuensi mandi :
Frekuensi gosok gigi :
Frekuensi ganti pakaian :
Kebersihan vulva :
Ganti pembalut :

c. Pola Aktifitas

d. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Masalah :
BAK
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Masalah :
e. Pola tidur dan istirahat
Tidur siang :
Tidur malam :
Masalah :
f. Pola seksual

B. DATA OBJEKTIF

35
 1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
BB :
b. Tanda vital

TD :
Nadi :
Suhu :
Pernafasan :

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Mammae :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas :
b. Pemeriksaan penunjang :

C. ASSESMENT
……………..

D. PLANNING

36
 ……………

ASUHAN KEBIDANAN
PADA ANAK ……………………
DI ………………………………..

I. PENGKAJIAN DATA
Hari/Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
No. Rekam Medik :

A. Data Subjektif
1. Identitas
a. Identitas bayi
Nama :
Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis kelamin :

37
 Berat Badan :
Panjang Badan/Tinggi Badan :
b. Identitas orang tua
Istri Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku / Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Keluhan Utama

3. Kedudukan Anak dalam Keluarga

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang

b. Riwayat Penyakit Terdahulu

c. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Imuninasi
Imunisasi yang telah didapat anak :
No Jenis Imunisasi Jumlah Pemberian Umur Pemberian

38
 1
2
3
4
5

6. Pola Kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi
- Sebelum sakit :
- Saat sakit :
a. Personal hygine
- Sebelum sakit :
Frekuensi Mandi :
Ganti pakaian :
- Saat sakit :
Mandi :
Ganti pakaian :
b. Pola aktivitas
- Sebelum sakit :
- Saat sakit :
c. Pola eliminasi
- Sebelum sakit
BAK
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Masalah :

BAB

39
 Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Masalah :
- Saat sakit
BAK
Frekuensi :
Warna :
Bau :
Maslah :
BAB
Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Masalah :
7. Data Psikososial
a. Pandangan keluarga terhadap kesehatan
b. Keadaan lingkungan
c. Pandangan keluarga terhadap penyakit anak

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran :
b. Tanda-tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Respirasi :

40
 - BB sebelum sakit :
- BB sekarang :
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala :
b. Muka :
c. Mata :
d. Telinga :
e. Hidung :
f. Mulut :
g. Leher :
h. Dada :
i. Abdomen :
j. Ekstremitas :
k. Genitalia :
l. An
3. Pemeriksaan Penunjang

C. ASSESMENT
.........................

D. PLANNING
........................

41
 ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI BARU LAHIR ……………………

DI …………………………………………………..

A. PENGKAJIAN DATA
Hari/Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
No. Rekam Medik :

A. Data Subjektif
1. Biodata
a. Identitas Bayi
Nama bayi :
Hari/Tanggal :
Jam lahir :

42
 Jenis kelamin :
b. Identitas Orang Tua
Ibu Ayah
Nama :
Umur :
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT :
TP :
Hamil ke :
Gerakan Janin Pertama :
Umur Kehamilan :
ANC
Trimester I
Trimester II
Trimester III
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Nifas Persalinan Kehamilan NO

43
.Komp Normal Pnylt BB/PB JK Tempat Pnlg Jenis Pnylt UK Thn .

5. Riwayat Persalinan Sekarang

Jenis Persalinan :

Ditolong oleh :

Penyulit :

Keadaan Persalinan :

Keadaan bayi saat lahir

6. Riwayat kesehatan
7. Kebutuhan Nutrisi
Jenis Makanan atau minuman :

Frekuensi :

Banyaknya :

8. Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : Frekuensi :

Warna : Warna :

Konsistensi Bau :

Masalah : Masalah :

9. Personal Hygiene
44
 10. Status Imunisasi

A. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
Kesadaran :
TTV :
Penilaian Awal
Kulit :
Pergerakan :
Jenis Kelamin :
Apgar Score :

Skors 0 1 2 Angka
        1 Menit 5 Menit 10 Menit
Seluruh Tubuh
A : Apearece Color Badan Merah, kemerah
(warna Kulit) Pucat Ekstremitas biru merahan      
P : Pulse Rate Tidak
( Frekuensi Nadi Ada < 100 >100      
Sedikit Gerakan Batuk/bersin
G : Grimace (reaksi Tidak Mimik
Rangsang Ada (Grimace)      
Ekstremitas
A : Activity (Tonus Tidak dalam sedikit
Otot ) Ada Fleksi Gerakan Aktif      
R : Respiration Tidak Lemah/tidak
(Pernafasan) Ada teratur Baik/menangis      
Total      

2. Pemeriksaan Antropometri
BB :
PB :
Lingkar Kepala :
Sirkumfrensia mento oksipitalis (OB) :

45
 Sirkumferensia fronto oksipitalis (OS) :
Sirkumferensia Suboksipito Bregmatika (OK) :
Lingkar Dada :
LILA :
3. Pemeriksaan Khusus
1. Pemeriksaan Khusus
a. Pemeriksaan Fisik
Kulit :
Kepala :
Ubun – ubun :
Muka :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Punggung :
Ekstrimitas
- Atas :
- Bawah :
Genetalia :
Anus :
b. Refleks
1. Refleks moro (memeluk) ;

2. Refleks Rooting (menoleh) ;

3. Refleks grasping (menggenggam) ;

46
 4. Refleks Sucking (mengusap) ;

4. Pemeriksaan Penunjang

B. ASSESMENT
..........................

C. PLANNING
...........................

47