Format Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin dengan SOAP

No/Kode Keterampilan : ……………. No. Dokumen : …….

Tempat Praktek :
No. Reg. :
Tanggal,Pukul :

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA Ny. X ..........

………………………………………………………………

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN : IDENTITAS SUAMI :
1. Nama : Nama :
2. Umur : Umur :
3. Agama : Agama :
4. Suku Bangsa : Suku Bangsa :
5. Pendidikan : Pendidikan :
6. Pekerjaan : Pekerjaan :
7. Alamat : Alamat :
8 HP/WA :

B. ANAMNES (DATA SUBYEKTIF) :

Tgl......................Pukul.........................................
1. Alasan utama pada waktu masuk :
2. Tanda – tanda persalinan
a. Kontraksi sejak tanggal..................................pukul..................................

Frekuensi.........................x setiap 10 menit, lamanya..........................detik

Kekuatan..........................lokasi nyeri........................................

3. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Siklus :
c. Lama :
d. Banyaknya :
e. Teratur / tidak teratur :
f. Sifat darah :
g. Dismenorhoe :
4. Riwayat Perkawinan
a.Status perkawinan : .................kawin :.........................kali

b. Kawin/ menikah : umur.............tahun, dengan suami umur......................tahun

Lamanya : ...............................tahun, anak..............................orang
 5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

KEADA
ANAK NIFAS
AN
N TGL/THN TEMPAT UMUR JENIS PENO
ANAK
O PARTUS PARTUS KHMLN PARTUS LONG LAKTAS
JENIS BB PB KEAD SEKAR
I ANG

6. Riwayat Hamil Ini

a. HPHT :
b. HPL :
c. Keluhan keluhan pada
Trimester I :

Trimester II :

Trimester III :

d. ANC :..............kali...........................teratur / tidak teratur

e. Penyuluhan yang pernah didapat :
f. Imunisasi TT :
7. Riwayat Keluarga Berencana :
a. Metode yg pernah dipakai:........................Lama Penggunaan....................
b. Keluhan selama pemakaian kontrasepsi :
c. Kapan terakhir memakai kontrasepsi :
8. Riwayat penyakit
a. Penyakit sekarang :
b. Riwayat penyakit sistemik
1) Jantung :
2) Ginjal :
3) Asma :
4) TBC :
5) Hepatitis :
6) DM :
7) Hipertensi :
8) Epilepsi :
9) Lain – lain :
c. Riwayat penyakit keluarga :
d. Riwayat keturunan kembar :
 e. Riwayat operasi :
9. Pola kebiasaan sehari – hari
a. Nutrisi
1) Makan dan minum terakhir pukul :
2) Jenis makanan dan minuman :
b. Personal Higiene :
c. Eliminasi
1) BAB terakhir pukul :
2) BAK terakhir pukul :
d. Aktifitas :
e. Istirahat / Tidur :
f. Psikososial budaya :
1) Perasaan menghadapi persalinan ini :
2) Kehamilan ini direncanakan / tidak :
3) Jenis kelamin yang diharapkan :
4) Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini :
5) Keluarga lain yang tinggal serumah :
6) Pantangan makanan :
7) Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan :
g. Penggunaan obat – obatan/ jamu :
h. Merokok (istri dan suami) :
C. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Status generalis
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. TTV :
d. TB :
e. BB sebelum hamil :
f. BB sekarang :
g. LILA :
2. Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
1). Rambut :
2). Muka :
3). Mata
a). Oedema :
b). Conjungtiva :
c). Sklera :
4). Hidung :
5). Telinga :
6). Mulut / gigi / gusi :
b. Leher
1). Pembesaran Kelenjar Gondok :
2). Pembesaran Kelenjar Limfe :
c. Dada dan Axilla
 1). Dada :
2). Mammae
a). Membesar :
b). Benjolan :
c). Simetris :
d). Areola :
e). Puting susu :
f). Kolostrum :
3). Axilla
a). Benjolan :
b). Nyeri :
d. Ektremitas
1) Atas :
2) Bawah :
a) Varices :
b) Oedema :
c) Kuku :
3. Pemeriksaan Khusus Obstetri ( Lokalis )
a. Abdomen
1) Inspeksi
a). Pembesaran Perut : Sesuai / Tidak sesuai dengan tuanya
kehamilan
b). Bentuk perut : Memanjang / Melintang
c). Linea alba / nigra :
d). Strie Albican / Livide :

e). Bekas luka :

f). Pergerakan janin : Terlihat / Tidak terlihat

2) Palpasi
a). Pergerakan janin :
b). Kontraksi :
c). Leopold I :
d). Leopold II :
e). Leopold III :
f). Leopold IV :
g). TFU Mc Donald :
h). TBJ :
3) Auskultasi
DJJ :Punctum maximum :
Frekuensi :
Teratur / Tidak :
b. Pemeriksaan Panggul
1) Kesan panggul :
2) Distantia Spinarum :
3) Distantia Kristarum :
 4) Conjugata eksterna ( Boudeloque ) :
5) Lingkar Panggul :
c. Anogenital
1) Vulva Vagina
a). Varices :
b). Luka :
c). Kemerahan :
d). Nyeri :
e). Pengeluaran pervaginam :
2) Perinium
a). Bekas Luka :
b). lain – lain :
3) Anus
a). Haemorhoid :
b). Lain – lain :
4) Vaginal Toucher
a) Porsio :
b) Pembukaan :
c) Ketuban :
d) Presentasi :
e) Posisi :
f) Penurunan :
4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium :
b. Pemeriksaan penunjang lain :

II. INTERPRETASI DATA (DARI KALA I – KALA IV )

A. DIAGNOSA KEBIDANAN
NY ….G....P....A....Umur Ibu.....th, hamil......mgg, janin Tunggal / kembar, Hidup / mati,
Intrauterin / Extrauterin, Letak memanjang / Melintang, Punggung kanan/ Kiri, Presentasi
kepala / bokong , inpartu kala…..fase…….
Data Dasar :
DS :
DO :
B. MASALAH
C. KEBUTUHAN

III. DIAGNOSA POTENSIA

IV. TINDAKAN SEGERA

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

VII. EVALUASI
 DATA PERKEMBANGAN

S :

O :

A :

P :
 LAMPIRAN

A. Pengawasan Kemajuan Persalinan

NO Jam DJJ Lamanya Kekuatan His Hasil Pengeluaran
Pemeriksaan Pervaginam
His Kuat / Sedang /
Dalam
Lemah (pembukaan,
ketuban,penuru
nan)
 B. Partograf (terlampir)
C. Laporan Persalinan

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan Mahasiswa Praktikan

( ) ( ) ( )