FORMAT

ASKEB
PRANIKAH DAN
PRAKONSEPSI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “ … ”DAN TN.” “ dengan ..........................

PENGKAJIAN DATA
Anamnesa tanggal : .............................................. Jam : ...............................................
No. Register : ..............................................

Nama klien : .............................................. Nama suami : ...............................................

Umur : ..............................................
Agama : ..............................................
Suku/bangsa : ..............................................
Pendidikan : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Penghasilan : ..............................................
Kawin ke : ..............................................
Alamat : Ds..........................................
Kec........................................
Kab........................................
Umur : ...............................................
Agama : ...............................................
Suku/bangsa : ...............................................
Pendidikan : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Penghasilan : ...............................................
Kawin ke : ...............................................
Alamat : Ds...........................................
Kec.........................................
Kab.........................................

DATA SUBYEKTIF
1. Alasan berkunjung
2. Riwayat penyakit yang pernah diderita/ kesehatan sekarang (kesehatan yang menganggu selama
6 bulan terakhir)
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita dahulu dan pernah melakukan operasi dahulu (kapan da
n dimana)
4. Riwayat kesehatan keluarga dahulu dan sekarang
5. Riwayat kebidanan
a. Riwayat haid
a) Menarche (umur):
b) Siklus (lama) :
c) Teratur/tidak :
d) Warna :
e) Bau :
f) Konsistensi :
g) Jumlah darah :………………..x ganti pembalut
b. Keluhan
h) Dismenorhoe :
i) Flour albus : Ya / Tidak (Jika Ya, gatal /tidak, warna, bau)
j) Menoragia :
k) Spooting :
l) Metroragia :
m) PMS :

6. Riwayat kebiasaan sehari-hari

7. Riwayat Kebiasaan lain (merokok,minum alkohol, obat-obatan,seks luar nikah,kopi)
8. Riwayat Psikologi dan spiritual
9. Riwayat lingkungan sekitar

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Keadaan emosional : (Baik/Buruk)
d. BB :
e. TB :
f. TTV
 Tensi :
 Nadi :
 Suhu :
 RR :
 g. LILA :
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan Penunjang:
a. HB
b. Golongan darah
c. Test lainnya (disesuaikan dengan keadaan pasien dan lingkungan sekitar jika terjadi wabah)

ANALISA
PENATALKSANAAN
CATATAN PERKEMBANGAN SOAP (jika diperlukan)
 FORMAT
ASKEB ANC

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “ … ” dengan ..........................

PENGKAJIAN DATA
 Anamnesa tanggal : .............................................. Jam : ...............................................
No. Register : ..............................................

Nama klien : .............................................. Nama suami : ...............................................

Umur : ..............................................
Agama : ..............................................
Suku/bangsa : ..............................................
Pendidikan : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Penghasilan : ..............................................
Status perkawinan : ..............................................
Kawin ke : ..............................................
Umur Pertama Kawin...............................................
Lama menikah : ..............................................
Alamat : Ds..........................................
Kec........................................
Kab........................................
Umur : ...............................................
Agama : ...............................................
Suku/bangsa : ...............................................
Pendidikan : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Penghasilan : ...............................................
Status perkawinan : ...............................................
Kawin ke : ...............................................
Umur Pertama Kawin:...............................................
Lama menikah : ...............................................
Alamat : Ds...........................................
Kec.........................................
Kab.........................................

DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama (keluhan disaat datang ke nakes)
2. Riwayat penyakit yang pernah diderita/ kesehatan sekarang (kesehatan yang menganggu ibu sela
ma 6 bulan terakhir)
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita dahulu dan pernah melakukan operasi dahulu (kapan da
n dimana)
4. Riwayat kesehatan keluarga dahulu dan sekarang
5. Riwayat kebidanan
c. Riwayat haid
n) Menarche (umur):
o) Siklus (lama) :
p) Teratur/tidak :
q) Warna :
r) Bau :
s) Konsistensi :
t) Jumlah darah :………………..x ganti pembalut
d. Keluhan
u) Dismenorhoe :
v) Flour albus : Ya / Tidak (Jika Ya, gatal /tidak, warna, bau)
w) Menoragia :
x) Spooting :
y) Metroragia :
z) PMS :

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Kawin
U Jenis H/
ke Ke Penyulit Penolong Tmp Penyulit JK BB PB Umur ASI Penyulit
K Persalinan M

7. Riwayat kehamilan sekarang

a. Hamil ke berapa :
b. HPHT :
 c. ANC berapa kali :
d. Trimester I :
e. Trimester II :
f. Trimester III :
g. Riwayat TT :
h. Gerakan janin Pertama kali : ………(umur kehamilan)
i. Tanda bahaya & penyulit :
j. Kekhawatiran khusus :

8. Riwayat kesehatan reproduksi dan ginekologi

9. Riwayat KB dan perencanaan keluarga (metode yang dipakai, berapa lama, komplikasi dari Kb y
ang dipakai)
10. Riwayat psikososial
a. Respon pasien dan keluarga :
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga :
c. Tempat persalinan yang diinginkan :
d. Penolong persalinan yang diinginkan :
e. Tempat rujukan jika terjadi komplikasi :
f. Pendamping saat persalinan :
g. Pola aktifitas sehari-hari :
h. Pola nutrisi :
i. Pola eliminasi :
j. Pola istirahat :
k. Pola aktifitas :
l. Pola personal hygiene :

11. Kebiasaan minum jamu, alkohol atau merokok, obat-obatan, kopi

DATA OBYEKTIF
4. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Keadaan emosional : (Baik/Buruk)
d. BB sebelum hamil :
e. BB saat periksa :
f. Kenaikan BB :
g. TB :
h. TTV
 Tensi :
 Nadi :
 Suhu :
 RR :
i. LILA :
j. HPL :
5. Pemeriksaan fisik
a. (Inspeksi dan Palpasi)
a) Muka :
b) Mata :
c) Mulut :
d) Gigi Gusi :
e) Leher :
f) Payudara :
g) Abdomen :
h) TFU cm
i) Leopold :
 Leopold I :
 Leopold II :
  Leopold III :
 Leopold IV :
 TBJ :

j) Ekstremitas atas :
k) Ekstremitas bawah :
b. Auskultasi
a) Abdomen :
 DJJ
c. Perkusi
 Reflek patella :
6. Pemeriksaan panggul luar (dilakukan/tidak dilakukan, Coret salah satu )
 Distansia spinarum : (dilakukan/tidak dilakukan, Hasil……………)
 Distansia cristarum : (dilakukan/tidak dilakukan, Hasil…………….)
 Konjugata eksterna : (dilakukan/tidak dilakukan, Hasil………….…)
 Lingkar panggul : (dilakukan/tidak dilakukan, Hasil…………….)

7. Pemeriksaan penunjang
a. Tanggal :
 HB :
 HIV/AIDS :
 Reduksi urine :
 Albumin :
 Goongan darah :
 USG :
 HBSag :
 Test Lainnya : (sesuaikan dengan keadaan setempat, bila terjadi wabah)
ANALISA DATA
PENATALAKSANAAN
CATATAN PENGEMBANGAN
Hari/tanggal:
Jam:
SOAP:

*Sumber: PPSDMK, dokumentaasikebidanan,Cetakan 1, Edisi 2017.

 FORMAT
ASKEB INC

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “ … ” dengan ..........................

 PENGKAJIAN DATA
Anamnesa tanggal : .............................................. Jam : ...............................................
No. Register : ..............................................

Nama klien : .............................................. Nama suami : ...............................................

Umur : ..............................................
Agama : ..............................................
Suku/bangsa : ..............................................
Pendidikan : ..............................................
Pekerjaan : ..............................................
Penghasilan : ..............................................
Status perkawinan : ..............................................
Kawin ke : ..............................................
Umur Pertama Kawin...............................................
Lama menikah : ..............................................
Alamat : Ds..........................................
Kec........................................
Kab........................................
Umur : ...............................................
Agama : ...............................................
Suku/bangsa : ...............................................
Pendidikan : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Penghasilan : ...............................................
Status perkawinan : ...............................................
Kawin ke : ...............................................
Umur Pertama Kawin:...............................................
Lama menikah : ...............................................
Alamat : Ds...........................................
Kec.........................................
Kab.........................................

DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama (keluhan disaat datang ke nakes)
2. Riwayat penyakit yang pernah diderita/ kesehatan sekarang (kesehatan yang menganggu ibu sela
ma 6 bulan terakhir)
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita dahulu dan pernah melakukan operasi dahulu (kapan da
n dimana)
4. Riwayat kesehatan keluarga dahulu dan sekarang
5. Riwayat kebidanan
a. Riwayat haid
a) Menarche :
b) Siklus :
c) Lamanya :
d) Teratur/tidak :
e) Warna :
f) Bau :
g) Konsistensi :
h) Jumlah darah :
b. Keluhan :
a) Dismenorhoe :
b) Flour albus : Ya / Tidak (Jika Ya, gatal /tidak, warna, bau)
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Kawin
Jenis H/
ke Ke UK Penyulit Penolong Tmp Penyulit JK BB PB Umur ASI Penyulit
Persalinan M

7. Riwayat kehamilan sekarang

a. Hamil ke berapa :
b. HPHT :
c. Keluhan :
d. ANC berapa kali :
e. Trimester I :
f. Trimester II :
 g. Trimester III :
h. Riwayat TT :
i. Gerakan janin :
j. Tanda bahaya & penyulit :
k. Kekhawatiran khusus :
8. Riwayat kesehatan reproduksi dan ginekologi
9. Riwayat KB dan perencanaan keluarga
10. Pola Istirahat (Tidur: Jam/hari, Terakhir tidur jam)
11. Pola Eliminasi
BAK (cc/hari, warna, terakhir jam)
BAB (kali/hari,warna, terakhir jam)
12. Riwayat psikososial
a. Respon pasien dan keluarga :
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga :
c. Tempat persalinan yang diinginkan :
d. Penolong persalinan yang diinginkan :
e. Tempat rujukan jika terjadi komplikasi :
f. Pendamping saat persalinan :
13. Kebiasaan minum jamu, alkohol atau merokok,kopi, obat-obatan

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Keadaaan emosional : (Baik/Buruk)
d. BB sebelum hamil :
e. BB saat periksa :
f. TB :
g. TTV
 Tensi :
 Nadi :
 Suhu :
 RR :
h. HPL :

2. Pemeriksaan fisik
(Inspeksi dan Palpasi)
a. Muka :
b. Mata :
c. Payudara
d. Abdomen
 TFU cm
 Leopold :
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
 His : .............................................................................................................
 TBJ : .............................................................................................................
e. Ekstremitas atas :
f. Ekstremitas bawah :
g. Genetalia :
Auskultasi
h. Abdomen :
 DJJ
Perkusi (reflek)
3. Pemeriksaan dalam (kalau ada indikasi)
  Luka parut vulva/vagina :
 Pembukaan :
 Effecement :
 Ketuban :
 Bagian terendah :
 Denominator :
 Bagian janin di kanan kiri bagian terendah :
 Penurunan hodge :
 Penyusupan kepala :
4. Pemeriksaan penunjang
 Tanggal :
 HB :
 Reduksi urine :
 Albumin :
 USG :
 HIV/AIDS :
 HBSag :
 Golongan darah : :
 CTG (cardiotocography): (bila perlu)
 Test Tertentu : (disesuaikan dengan keadaan tempat, jika terjadi wabah)

ANALISA DATA

PENATALAKSANAAN
LEMBAR OBSERVASI KALA I PERSALINAN
HARI/TANGGAL, TEMPAT
WAKTU KU TTV HIS DJJ HASIL VT DAN TANDA GEJALA KALA II

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Jam SOAP TTD

HASIL PEMANTAUAN KALA IV

Jam Tinggi Fundus Kontraksi Kandung Perdarah
Waktu TD N S
Ke Uteri Uterus Kemih an
I

II

*Sumber: PPSDMK, dokumentaasikebidanan,Cetakan 1, Edisi 2017.

 FORMAT
ASKEB BBL

ASUHAN KEBIDANAN PADA BY. “ … ” dengan ..........................

I. PENGKAJIAN
Tanggal :......................... Jam :.....................
No.RM :.........................
Nama Bayi :.........................
Jenis Kelamin :.........................
Tanggal Lahir :.........................
Anak Ke- :.........................
Usia :.........................

Biodata Orang Tua

Nama Ibu :....................... Nama Ayah :.............................
Umur :........................ Umur :.............................
Agama :........................ Agama :.............................
Pendidikan :........................ Pendidikan :.............................
Pekerjaan :....................... Pekerjaan :.............................
Alamat :....................... Alamat :..............................

Cara Masuk :......................

Diagnosa :......................
A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Riwayat Prenatal
 komplikasi pada kehamilan
5. Riwayat Intranatal
1) Tanggal,jam persalinan
2) Jenis
3) Lama persalinan (Kala 1….Menit, Kala 2…..menit, kala 3….menit, kala 4….menit)
4) Anak lahir seluruhnya jam…
5) Warna air ketuban
6) Trauma persalinan
7) Penolong persalinan
8) Penyulit dalam ersalinan
9) Bonding attacment
6. Riwayat Post Natal
7. Pola Aktifitas Sehari-hari
- Pola Nutrisi
- Pola Eliminasi
- Pola Aktifitas
- Pola Istirahat
- Pola Kebersihan
8. Data Imunisasi
- Jenis : ………………………………
- Waktu Pemberian : ………………………………
- Reaksi Setelah Pemberian : ………………………………
- Tindakan Untuk Mengatasi Reaksi : ………………………………
9. Riwayat Pemberian Makan Tambahan
- Usia Pemberian : ………………………………
- Jenis MP ASI : ………………………………
- Frekuensi : ………………………………
- Jumlah Pemberian : ………………………………
10. Riwayat Perkembangan Sesuai Dengan Usia
11. Genogram Keluarga
12. Riwayat Sosial Budaya
Sosial
Latar Budaya

B. DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
 1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan Umum :…………………………………………………
- Kesadaran :…………………………………………………
- Tekanan Darah :…………………………………………………
- Nadi :…………………………………………………
- Suhu :…………………………………………………
- RR :…………………………………………………
- Tinggi Badan :…………………………………………………
- Berat Badan :…………………………………………………
- Lingkar Kepala :…………………………………………………
- Lingkar Dada :…………………………………………………
- Lingkar Lengan :…………………………………………………
2. Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi
- Palpasi
- Auskultasi
- Perkusi
3. Tumbuh kembang
Rooting reflek : .........................
Sucking reflek : .........................
Swallowing reflek : .........................
Tonickneck reflek : ..........................
graps reflek : ..........................
Babinski reflek : ..........................
Moro reflek : ..........................

4. Pengukuran Antropometri
BBL : .................gram
PBL : .................cm
LD :..................cm
Lingkar kepala
MO: ..................cm
FO : .................cm
SOB : .................cm

5. Pemeriksaan APGAR Score ( Menit 1 dan 5)

C. ANALISA DATA
Bayi Ny. “.....” Diagnosa....................
Masalah...

D. PENATALAKSANAAN, tanggal….jam…

*Sumber: PPSDMK, dokumentaasikebidanan,Cetakan 1, Edisi 2017.

 FORMAT
ASKEB NIFAS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “ … ” dengan........

Tanggal Pengkajian : Jam : WIB

Tempat :
1. Pengkajian Data Subyektif
a. Identitas
 Nama : Ny. “ ” Nama : Tn. “ ”
Umur : tahun Umur : tahun
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Kawin ke : Kawin ke :
Lama kawin : Lama kawin :
Umur saat kawin Umur saat kawin
Alamat : Alamat :
b. Keluhan Utama
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
d. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
f. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Kawin Kehamilan Persalinan Anak Nifas
ke Ke UK Peny Penl Tmp JP Peny BBL PB Umur L/P Peny ASI

g. Riwayat KB dan perencanaan

h. Riwayat Psikososial
i. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola nutrisi
Saat hamil : Makan : ...........................................................
Minum : ..........................................................
Saat pengkajian : Makan : .........................................................
Minum : ........................................................
b. Pola eliminasi
Saat hamil : BAK : .........................................................
BAB : ...........................................................
Saat pengkajian : BAK : ............................................................
BAB : ...........................................................
c. Pola aktifitas
Saat hamil : ............................................................................
Saat pengkajian : ...........................................................................
d. Pola istirahat
Saat hamil : Siang : ..........................................................
Malam : ..........................................................
Saat pengkajian : Siang : .........................................................
Malam : .........................................................
e. Pola personal hygiene
Saat hamil : ..........................................................................
Saat pengkajian : ..........................................................................

2. Pengkajian Data Obyektif

a. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
b. Tanda-tanda Vital
Tensi : mmHg
Nadi : x/menit
 Suhu : C
RR : x /menit
c. Pemeriksaaan Fisik
Head to Toe (disesuaikan dengan kondisi Ibu)
d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Hb : gr%
Leukosit : (jika ad indikasi)

3. Analisa Data
P............ dengan..........................................................
Masalah…

4. Penatalaksanaan
Misalnya:
Tanggal : Jam : WIB

Misal :
Menjelaskan kepada klien tentang keadaannya saat ini dengan menggunakan pendekatan
terapeutik.
Hasil : ibu kooperatif dengan tenaga kesehatan

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, cuci tangan selalu dilakukan
sebelum dan setelah tindakan sesuai prosedur (Prosedur terlampir)

Melakukan pemeriksaan :
TFU :
Kontraksi :
Lochea :
Perdarahan :
Kandung kemih :

(Hasil pemeriksaan terlampir)

*Sumber: PPSDMK, dokumentaasikebidanan,Cetakan 1, Edisi 2017.

FORMAT
TARGET
SOAP
 Kompetensi Ttd
Ttd &
Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
NO SOAP Dengan Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Semester Pasien Mandiri Pembimbing
Bimbingan /koord sift /koord sift + stamp
pendidikan
ruangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
FORMAT
LAPORAN
ASKEB
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN

1. COVER
2. LEMBAR PENGESAHAN
Preceptor Klinik Preceptor Akademik

(.…………………………………….) (.…………………………………………)

Ketua STIKES Husada Jombang Ketua Program Studi Pendidikan Profesi

Bidan

(Dra Hj Soelijah Hadi, M.Kes., MM) ( Bd.Semi Naimah, S.ST., M.Kes)

3. KATA PENGANTAR
4. BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan
 Tujuan Umum
 Tujuan Khusus
c. Manfaat
5. BAB II TINJAUAN PUSTAKA
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Tanda Gejala
d. Pathway/Pohon Masalah
e. Dampak/akibat
f. Penatalaksanaan (asuhan yang diberikan)
g. Askeb teori Kasus SOAP
(Semua bisa disesuaikan dengan judul permasalahan masing-masing)
6. BAB III TINJAUAN KASUS
7. BAB IV PEMBAHASAN (adanya kesenjangan kah dari teori dan kasus)
8. BAB V PENUTUP
9. DAFTAR PUSTAKA
10. LAMPIRAN (DOKUMENTASI FOTO, LEMBAR PEMERIKSAAN LABORAT DLL)