Format Pengkajian Ibu Nifas (Postnatal)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. DENGAN ...........................

DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD Dr. ADHYATMA, MPH PROVINSI JAWA TENGAH

I. PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Biodata penanggung jawab

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub dgn klien :

B. Riwayat Kesehatan Umum

1. Riwayat kesehatan dahulu

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Keluhan utama

4. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

 5. Alergi

6. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

7. Riwayat sosial

8. Personal hygiene
Saat hamil Setelah melahirkan
Mandi :
Gosok gigi :
Cuci rambut :
Potong kuku :
Ganti pakaian :
Masalah/keluhan :

9. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik (porsi dan jenis)

Saat hamil Setelah melahirkan
Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Kudapan :
Minum :
Masalah/keluhan :

10. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Saat hamil
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :

Setelah melahirkan
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Masalah/keluhan : Masalah/keluhan :
11. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan
Saat hamil :

Setelah melahirkan :

12. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat dan tidur

Saat hamil
Tidur siang :
Tidur malam :
Setelah melahirkan
Tidur siang :
Tidur malam :
Masalah/keluhan :

13. Pengetahuan tentang nifas

14. Adaptasi psikologis terhadap kelahiran bayi,

15. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan

C. Riwayat Kebidanan/Obstetrik
Status Obstetrikus :P.........A........
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Lama haid :
c. Siklus haid :
d. Jumlah :
e. Keluhan :

2. Riwayat pernikahan
a. Status : menikah/tidak/janda
b. Umur waktu menikah yang pertama kali :
c. Berapa kali menikah :
d. Lama menikah dengan suami yang sekarang :
 3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Umur Jenis Kondisi Kehamilan Persalinan Nifas

kelamin saat ini

4. Riwayat KB
a. Metode KB yang pernah digunakan :
b. Lama penggunaan :
c. Alasan dilepas :
d. Keluhan :
e. Rencana KB yang akan datang :

5. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT :
b. TP :
c. Umur kehamilan :
d. BB sebelum hamil :
e. Riwayat ANC (antenatal care)

NO ANC TI T II T III
1. Frekuensi

2. Tempat

3. Keluhan

4. Hasil

5. Pesan

6. Imunisasi TT
7. Tablet Fe
 6. Riwayat persalinan sekarang
a. Jenis persalinan :
b. Penolong :
c. Tempat :
d. Proses dan lama persalinan : (Kala I, II, III, IV)
e. Masalah persalinan :
f. Kondisi bayi :
1) APGAR score :
2) Jenis kelamin :
3) Panjang Badam :
4) Berat Badan :
5) Lingkar Kepala :
6) Lingkar Dada :
7) Lingkar Paha :
8) Lingkar Lengan :
9) TTV :

10) Kelainan :
11) Masalah :

D. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : .............. mmHg
Suhu : .............. o C
Nadi : .............. x/mnt
Rr : ..............x/mnt
BB sekarang : ............. kg
BB saat hamil : ………. kg
TB : ............. cm

2. 2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala/rambut
Inspeksi :

Palpasi :

Muka Cloasma gravidarum, pucat

Inspeksi :

Palpasi :

Mata
Inspeksi : Conjungtiva pucat

Palpasi :
Penglihatan :
Hidung
Inspeksi :

Palpasi :
Penciuman :
Telinga
Inspeksi :

Palpasi :
Pendengaran :

Mulut dan gigi

Inspeksi :
Leher
Inspeksi :

Palpasi :
Dada
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi paru & jantung :

Auskultasi paru & :

jantung
Payudara
Inspeksi :

Palpasi :

Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :
Palpasi :

Perkusi :
Genetalia dan anus
Inspeksi :
Palpasi :
Ekstremitas
Atas :

Bawah :

Kulit
Inspeksi :
Palpasi :

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (tanggal pemeriksaan dan hasil serta nilai normal ditulis)

No Prosedur Lab Tgl/ jam Hasil Nilai Normal
pemeriksaan

2. Foto rontgen (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis)

 3. USG (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis)

4. Terapi (tanggal, jenis terapi, dosis dan cara pemberian serta fungsi ditulis lengkap)
Tgl/Jam Jenis Terapi Dosis/Cara Indikasi
pemberian Pemberian

5. Dll

Semarang, November 2023

Yang mengkaji,

Anindita Mutiara Tantri

NIM. 202302040037

I. PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif (DS)
 B. Data Objektif (DO)

II. ANALISA DATA

1. DS :

DO :

Etiologi : ………………
Problem : ………………
2. DS :

DO : ........................

Etiologi : ………………
Problem : ………………dst
3. DS : ………………
 DO : ........................

Etiologi : ………………
Problem : ………………dst

III. PRIORITAS MASALAH (masalah keperawatan ditulis dan disusun berdasarkan

prioritas)

1. .........................
2. .........................
3. .........................
IV. RENCANA KEPERAWATAN (diagnosa keperawatan ditulis lengkap dan no sesuai dengan prioritas masalah)

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

No Tgl/ Diagnosa Keperawatan Rencana Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Jam dan Kriteria Hasil
1.
dst
V. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

NO RESPON KLIEN
TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis :
Diagnosa
Tgl/Jam Perkembangan (S O A P) Paraf
Keperawatan