FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

IBU BERSALIN

Hari / Tanggal Pengkajian : / Ketermapilan ke :

Tempat/Ruangan : Jam Pengkajian :

A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas
Istri (pasien) Suami (penanggung jawab)
Nama : Ny. Nama : Tn.
Umur : tahun Umur : tahun
Agama : Agama :
Suku/ Bangsa : / Suku/ Bangsa : /
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Keluhan Utama

3. Riwayat perjalanan Penyakit

4. Riwayat Perkawinan
Kawin kali, kawin pertama kali umur tahun, dengan suami sekarang sudah
tahun.

1
5. Riwayat Haid
a. Menarche umur : tahun
b. Siklus : hari
c. Teratur/ tidak :
d. Lamanya : hari
e. Banyaknya : x ganti pembalut/hari
f. Dismenorhoe :
g. HPHT :
h. Taksiran partus :
i. Usia kehamilan :

6. Riwayat Obstetri
G P A
Kehamilan Pers alinan Bayi
No. Thn UK Penyulit UK Cara Tempat/ Penolong Penyulit BB PB Seks Keadaan Lahir Penyulit Nifas Ket

7. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis :
b. Lama :
c. Masalah :

8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu :

b. Riwayat kesehatan keluarga :

2
 c. Riwayat kelainan Gynekology :

9. Keadaan Kehamilan Sekarang

a. Selama hamil ibu periksa di :
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan :
c. Frekuensi periksa kehamilan
Trimester I : kali
Trimester II : kali
Trimester III : kali
d. TT I : TT II : TT III :
e. Keluhan/ masalah yang dirasakan ibu :

10.
Data

Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum : jam yang lalu
Banyaknya :
b. Eliminasi
BAB
Terakhir BAB : jam yang lalu
Konsistensi :
Warna :
BAK
Terakhir BAK : jam yang lalu
Banyaknya :
Warna :
c. Personal hygiene

3
 Terakhir mandi dan gosok gigi :
d. Aktifitas :

e. Tidur dan istirahat :

f. Data seksual :

11. Data Psikososial dan Spiritual

a. Ibadah yang diinginkan ibu saat ini :
b. Perasaan ibu saat ini dalam proses persalinan yang akan dilaluinya:
c. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan :
d. Pendamping persalinan yang diharapkan ibu :
e. Pengambil keputusan dalam keluarga :

B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Berat badan
Sebelum hamil : kg
Sekarang : kg
d. Tinggi badan : cm
e. LILA : cm
f. Tanda vital : TD / mmHg, nadi x/menit, suhu o
C,
respirasi x/menit.
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi

4
 Kepala :
Muka :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada/ mamae :
Abdomen :
Tungkai :
Genitalia :

b. Palpasi
Leher :
Dada/ mamae :
Abdomen
Leopold I : Hasil Leopold dan Mc. Donald (TFU Cm)
Leopold II : pu-
Leopold III : pres-
Leopold IV : divergen/kovergen
TBJ : gram
His : Frekuensi kali dalam 10
menit, selama detik.
Tungkai :
c. Auskultasi
DJJ terdengar , frekuensi x/menit
d. Perkusi
Refleks patella : Kiri/ kanan, ( )/ ( )
Cek ginjal : Kiri/ kanan, ( )/ ( )

e. Pemeriksaan panggul luar

5
 Distantia spinarum : cm
Distantia cristarum : cm
Conjugata eksterna : cm
Lingkar panggul : cm

f. Periksa dalam
Keadaan vagina :
Arah serviks :
Pendataran serviks :
Pembukaan serviks : cm
Selaput ketuban :
Presentasi :
Posisi titik penunjuk :
Penurunan presentasi :
Keadaan panggul dalam
Promontorium :
Spina ischiadika :
Lengkung sacrum :
Dinding samping panggul :
Arkus pubis dan os pubis :

3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB : gr%
Albumin :
Reduksi :

C. ANALISA DATA
1. Diagnosa Kebidanan :G P A , hamil minggu hari,
inpartu kala fase

6
 2. Masalah :
3. Kebutuhan :

D. PENATALAKSANAAN

E. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
NO. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN
JAM
1. Subjective:
Keluhan ibu:

7
 Objective:
a. TD : mmHg, N: x/menit, T: o
C, R: x/menit
b. His : x / 10 mnt / dtk.
c. DJJ: x/mnt.
d. Genitalia:
Analisa Data:
Kala II
Penatalaksanaan:

2. Subjective:
Keluhan ibu:
Objective:
e. TD : mmHg, N: x/menit, T: o
C, R: x/menit
f. His : x / 10 mnt / dtk.
g. DJJ: x/mnt.
h. Genitalia:
Analisa Data:
Kala II
Penatalaksanaan:

8
3. Subjective:
Keluhan ibu:
Objective:
i. TD : mmHg, N: x/menit, T: o
C, R: x/menit
j. His : x / 10 mnt / dtk.
k. DJJ: x/mnt.
l. Genitalia:
Analisa Data:
Kala II
Penatalaksanaan:

9
10