ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

Ny. X USIA ...TAHUN GPA UMUR KEHAMILAN ..... MINGGU.

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :

II. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

III. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan datang :
2. Tanda tanda persalinan :
Kontraksi :
Frekuensi :
Lokasi ketidaknyamanan :
PPV :

3. Riwayat kesehatan
Dahulu :
Sekarang :
Keluarga :

4. Riwayat obstetri
a. Riwayat haid
Menarche : lama :
Siklus : banyaknya :
Dismenhore :
b. Riwayat hamil, bersalin, nifas yang lalu
komplikas Bayi nifas
No Tanggal Usia Jenis Tempat penolong i
lahir kehamilan persalina Persalinan PB/BB
n Ibu bayi Jenis Keadaa keadaan laktasi
kelamin n

1.

c. Riwayat perkawinan
Status perkawinan : lamanya :
Kawin :
Umur : dengan suami umur :
 d. Riwayat KB
NO Jenis Mulai memakai Berhenti / ganti metode
Kontrasepsi
tanggal Oleh/tempat keluhan lama tanggal Oleh/tempat keluhan Lama

1.
-

2.

e. Riwayat kehamilan sekarang

GPA
HPHT :
HPL :
ANC :
TT :
Minum jamu / obat :
Gerak janin :

5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari hari

Pola nutrisi Makan terakhir :
Minum terakhir :
Pola istirahat Istirahat :
Tidur :
- siang :
- Malam :
Pola aktivitas Ibu mengatakan.........
Pola eliminasi BAB Terakhir :
BAK Terakhir :
Personal hygiene Mandi :
Mandi terakhir :
Gosok gigi :
Psiko, sosial, spiritual Ibu mengatakan ...........

6. Tingkat pengetahuan ibu

Ibu mengetahui .............

IV. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan umum :
Kesadaran :
2. Tanda tanda vital
TD : RR :
N :
S :

3. Status present
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
 Dada :
Abdomen :
Ketiak :
Lipt. Paha :
Vulva :
Ekstremitas : atas :
Bawah :
Punggung :
Anus :
4. Status obstetrik
a. Muka :
b. Mammae :
c. Abdomen :
d. Vulva :
5. Pemeriksaan leopold
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

TFU :
TBJ : ...... gram ( Johnson (TFU – 12(Sudah masuk pap)/11(belum masuk
pap)) x 155))
6. Pemeriksaan auskultasi
DJJ :
7. Reflek patella :
8. Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina :
Servik :
Keadaan :
Pembukaan :
Eficement :
Penurunan :
POD :
Moulage :
Kulit ketuban :
Presentasi :

9. Pemeriksaan penunjang : -

V. ANALISA
1. Diagnosa : Ny. ...........................................
2. Masalah :
3. Diagnosa masalah potensial :
4. Kebutuhan segera :

VI. PENATALAKSANAAN
Tanggal :
 Pukul :

KALA 1
S : ibu mengatakan ...........
O : KU :
TTV :
TD : RR :
N:
S:
TFU : V/U : POD :
DJJ : Efficement : 70% penyusupan :
VT : KK :+ Kepala turun :
A : Ny. .....................
P:
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah pembukaan
Hasil :
2. menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum
Hasil :
3. menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK agar tidak menghambat penurunan kepala
janin.
Hasil :
4. menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri dan tarik nafas panjang saat ada his
hasil :

tabel pemantauan kala I

NO KONDISI HASIL KAPAN

DILAKUKAN
1. - VT
Penurunan
Efficement
Kontraksi
WI DJJ
B KK/AK
Penyusupan
TD
N
S
Urin

KALA II
S: Ibu mengatakan .......
O : KU :
TTV : TD : RR :
N:
S:
TFU : V/U : POD :
 DJJ : Efficement : penyusupan :
VT : KK : Kepala turun :
A : Ny. ...............
P : tanggal ,jam :
1. Memeriksa klengkapan alat pertolongan persalinan
Hasil :
2. Menggunakan APD lengkap
Hasil :
3. Memeriksa DJJ ketika tidak ada kontraksi
Hasil :
4. Memakai sarung tangan steril
Hasil :
5. Memberitahu pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan membantu ibu menentukan
posisi yang aman dan nyaman
Hasil :
6. Meletakkan underpad dan kain jarit sebagai alas bokong ibu
Hasil :
7. Melaksanakan bimbingan meneran dengan benar, yaitu seperti BAB namun lebih keras,
muka menghadap kebawah saat kepala bayi kroning
Hasil :
8. Membuka partus set dan memeriksa kembali kelengkapan alat, siapkan oksitosin 10 IU
dan lidocain 1%
Hasil :
9. Melindungi perineum ibu dengan 1 tangan yang dilapisi kain bersih dan menahan bagian
belakang kepala agar tidak defleksi maksimal, dan membantu lahirnya kepala,
menganjurkan ibu nafas pendek
Hasil :.
10. Memeriksa kemungkinan lilitan tali pusat
Hasil :
11. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Hasil :
12. Memegang kepala bayi secara biparietal dengan lembut, gerakkan kepala bayi kebawah
hingga bahu depan lahir, gerakan keatas hingga bahu belakang lahir
Hasil :
13. Melakukan sangga susur untuk melahirkan bahu dan tungkai bayi
Hasil :
14. Melakukan penilaian sepintas pada bayi
Hasil :
15. Mengeringkan seluruh tubuh bayi kecuali telapak tangan, tanpa menghilangkan vernik
caseosa
Hasil :

KALA III
S : Ibu mengatakan .........
O : Palpasi :
A:
P : tanggal, jam
1. Memastikan janin tunggal dengan palpasi
Hasil :
2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 IU agar uterus berkontraksi dengan baik di
1/3 paha lateral atas
Hasil :
3. Menjepit, potong tali pusat setelah lahir, menjepit 2-3 cm di depan perut bay, dengan
klem mengurut 5 cm ke arah ibu, menjepit tali pusat 2-3 cm dari jepitan pertama, potong
tali pusat dengan gunting tali pusat diantara jepitan.
Hasil :
4. Mengklem tali pusat dengan klem tali pusat
Hasil :
5. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk melakukan IMD
Hasil :
6. Memindahkan klem 5 cm di depan vulva
Hasil :
7. Cek kontraksi uterus
Hasil :
8. Melakukan PTT saat ada kontraksi dengan tangan lain, mendorong uterus ke arah
belakang atas (dorso kranial)
Hasil :
9. Menyuntikan oksitosin ke dua
Hasil :
10. Melakukan PTT kembali
Hasil :
11. Memindahkan klem 5 cm ke depan vulva
Hasil :
12. Melakukan PTT kearah bawah sejajar keatas, menganjurkan ibu sedikit meneran
Hasil :
13. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan, memutar plasenta searah jarum jam dan
memilin
Hasil:
14. Melakukan massase 15 detik searah jarum jam
Hasil :
15. Memeriksa kelengkapan plasenta dengan cara mengedep menggunakan kassa
Hasil :

KALA IV
S:
O : KU :
Kesadaran :
TFU :
Kontraksi :
Kandug kemih :
A:
P : tanggal........, jam
1. Memeriksa adakah laserasi atau tidak menggunakan kasa
Hasil :
2. Memeriksa uterus berkontraksi dengan baik dan tidak ada perdarahan
Hasil :
3. Memasukkan sarung tangan secara terbalik kedalam larutan steril selama 10 menit
Hasil :
4. Mencuci tangan dengan air mengalir dan pakai sarung tangan kembali
Hasil :
5. Memastikan kandung kemih kosong
Hasil :
6. Mengevaluasi jumlah prdarahan
Hasil :
7. Memeriksa nadi ibu dan memastikan KU baik
Hasil :
8. Memantau keadaa bayi dan pastikan bayi bernafas dengan baik
Hasil :
9. Memasukkan semua alat yang telah digunakan kedalam larutan klorin selama 10 menit
Hasil :
10. Membersihkan tempat bersalin
Hasil :
11. Membersihkan ibu , dan pastikan ibu merasa nyaman memakai pembalut dan menutup
bagian genitalia
Hasil :
12. Memasukkan sarungtangan kedala larutan klorin secara terbalik
Hasil :
13. Memakai sarung tangan bersih untuk memeriksa bayi setelah IMD
Hasil :
14. Melakukan pemeriksaan antropometri pada bayi
Hasil : BB : PB : lingkar kepala :
lingkar dada : lingkar lengan :
15. Mengoleskan salep mata tetrasiklin agar mata bayi tidak infeksi
Hasil :
16. Memberikan HB0 secara IM di 1/3 laterah paha kiri atas untuk mencegah perdarahan
otak.
Hasil :
17. Melipat sarung tangan dan mencuci tangan dengan air mengalir
Hasil :
18. Melakukan pendokumentasian
Hasil :

TABEL PEMANTAUAN KALA IV

Jam pukul TD N S TFU Kontraksi KK PP

ke uterus
1
2
 LEMBAR PENGESAHAN

Rembang, ................. 2020

Pembimbing klinik praktikan

(.................................. ) (iin khairunisa)

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(Rusmini S.kep. Ns. MH)