I.

PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
II. IDENTITAS
a. Identitas bayi
Nama :
Tanggal/Jam lahir :
Jenis Kelamin :
b. Identitas orang tua
Nama Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

III. DATA SUBYEKTIF

1. Riwayat Kehamilan Ibu
a. Umur kehamilan :
b. Riwayat penyakit dalam hamil :
c. Kebiasaan selama hamil :
Merokok :
Konsumsi alkohol :
Jamu-jamuan, narkoba, maupun obat-obatan bebas :

d. Riwayat Natal :
Tanggal lahir :
 BB :
PB :
Jenis Kelamin :
Tunggal/ Gemeli :
Lama persalinan kala I :
Lama persalinan kala II :
Komplikasi persalinan :
e. Riwayat Perinatal : Penilaian Apgar Score
Appearance Pulse Grimace Activity Respiratory Score
1 Menit

5 Menit ke-1
5 Menit ke-2
2. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi :
b. Pola eliminasi :
c. Pola Istirahat :
d. Pola aktifitas :

IV. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Vital sign : N =
RR =
S =
Pengukuran antropometri :
BB :
PB :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar lengan :
2. Status Present
Kepala :
 Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada :
Pulmo :
Abdomen :
Genetalia :
Punggung :
Anus :
Ekstremitas :

Kulit :
Reflek : Rooting reflex :
Sucking reflek :
Grasp reflek :
Moro reflek :
Tonic neck reflek :
Babinski reflek :

V. ANALISA
Diagnosa :

Masalah :

VI. PENATALAKSANAAN
Tanggal : Jam :