ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR KB

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :

II. IDENTITAS PASIEN

Indentitas Pasien Indentitas Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat: :

III. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan Datang

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Kesehatan
 4. Riwayat Menstruasi
Menarche : Nyeri Haid :
Siklus : Banyaknya :
Lama : Warna darah :
Keluhan : HPHT :
5. Riwayat Perkawinan : Sah, menurut hukum dan agama
Umur Waktu Nikah : Lama Nikah :
Perkawinan ke : Jumlah Anak :
6. Riwayat Kehamilan , Persalinan, dan Nifas
Ana Umur A Jenis Penolon Komplika Nifas BB Keadaan Anak
k ke Kehamila b Partus g si L Hidup Mati
n Umur J Umu J
K r K

7. Riwayat KB :

Jenis Kb Lama Penggunaan Keluhan Alasan Berhenti

8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari:

a. Pola Nutrisi :
Keluhan :
b. Pola Eliminasi :
Keluhan :
c. Pola aktivitas :
d. Pola istirahat :
e. Pola sexual :
f. Pola higiene :
 g. Psiko, sosial, spiritual, kultural :

h. Data Psikologi :

i. Pola Kebiasaan Hidup sehat :

j. Data Psikososial :

9. Tingkat Pengetahuan ibu tentang KB (jenis, manfaat dan efek samping):

IV. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Tensi :
Kesadaran :
Nadi :
BB Sebelum/Sekarang :
Suhu /T :
TB :
RR :

2. Pemeriksaan Fisik:
Kepala :
Muka :
Leher :

Dada :
 Perut :
Ekstremitas :

Genetalia :
Anus :
3. Pemeriksaan penunjang:
-
V. ANALISA

Masalah :
Kebutuhan :

VI. PENATALAKSANAAN