Nama .....................................

Keterampilan ke.....................

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN

==========================================================

ASUHAN KEBIDANAN REMAJA DAN PRANIKAH

Hari/Tanggal Pengkajian :

Waktu Pengkajian :

Pengkaji :

A. Data Subjektif
1. Identitas pasien
Nama :

Umur :

Agama :

Suku/Bangsa :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

2. Keluhan Utama

3. Riwayat menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lamanya :
Banyaknya :
 Disminore :

4. Riwayat Kesehatan
No Riwayat Kesehatan Pasien keluarga
Riwayat Penyakit Kronis dan Menurun
1 Riwayat Hipertensi
2 Riwayat Gula Darah
3 Riwayat Jantung
4 Riwayat Asma
5 TBC
6 Hepatiti B
7 Malaria
8 Kanker Payudara
9 Kanker Serviks
10 Anemia
11 TORCH
12 Lainnya
Riwayat Genetik
1 Thalasemia
2 Hemifilia
3 Lainnya
Riwayat IMS
1 Gonorea
2 Shipilis
3 Herpes Genetalia
4 Clamidia
5 Condiloma
 6 HIV AIDS
Infeksi saluran reproduksi
1 Kandidiadi Vaginalis
2 Vaginosis Bakteria
3 Trikomoniasis
Riwayat penyakit yang terkait dengan kesehatan
1 Riwayat mumps (gondok)
Idiopathic Thrombocytopenic
2
Purpura
3 Tiroid
4 Systemic Lupus Erythematosus

5. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi

Makanan
Frekuensi :

Jenis makanan :

Makanan pantangan :

Minuman

Frekuensi :

Jenis :

b. Pola eliminasi

BAK

Frekuensi :

Warna :

Masalah :
 BAB

Frekuensi :

Konsistensi :

Warna :

Masalah :

c. Pola istirahat

Siang :

Malam :

Gangguan tidur :

d. Personal Hygiene

Mandi :

Mencuci rambut :

Menggosok gigi :

Ganti pakaian dalam :

Masalah :

e. Kegiatan Sehari-hari

Jenis kegiatan :

Masalah :

6. Riwayat psikososial

Keadaan emosional :

Merokok/ Merokok pasif :

Hubungan dengan keluarga :

 Ibadah/spiritual :

B. Data Objektif (O)

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda-Tanda Vital :
TD :
N :
P :
S :
BB :
TB :

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :

Muka :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :

Dada :
 Abdomen :
Ekstermitas :

Genetalia :

Anus :

3. Pemeriksaan penunjang
Golongan darah :
Hb :

C. Analisa (A)

D. Penatalaksanaan (P)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal :
Pukul :

A. Subjektif

B. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda-Tanda Vital :
TD :
N :
P :
S :
BB :
TB :

2. Pemeriksaan Fisik
Muka :
Mata :

3. Pemeriksaan penunjang
Hb :

C. Analisa
Diagnosa :
D. Penatalaksanaan