BAB I

DIAGNOSIS KLINIS
1.1 BERKAS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Anak ke :
Agama :
Alamat :
Suku :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tanggal Berobat :
Tanggal Kunjungan :

B. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis kepada pada ……………
tanggal …………… pukul 11.00 WIB di Puskesmas Kecamatan Sawah
Besar
1. Keluhan Utama

2. Keluhan Tambahan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

1
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat hipertensi :
b. Riwayat DM :
c. Riwayat penyakit TBC :
d. Riwayat penyakit ginjal :
e. Riwayat asma :
f. Riwayat penyakit jantung :
g. Riwayat alergi obat :

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat hipertensi :
b. Riwayat DM :
c. Riwayat penyakit TBC :
d. Riwayat penyakit ginjal :
e. Riwayat asma :
f. Riwayat penyakit jantung :
g. Riwayat alergi obat :

6. Riwayat Pengobatan

7. Riwayat Imunisasi

8. Riwayat Sosial Ekonomi

9. Riwayat Kebiasaan

2
C. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum :
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda Vital :
Frekuensi nadi :
Frekuensi napas :
Suhu :
4. Status Gizi
Klinis :
Berat badan :
Tinggi Badan :

B. Status Generalis
1. Kulit
 Warna :
 Pucat :
 Jaringan parut :
 Turgor :
 Ikterik :
 Edema :
2. Kepala
 Bentuk :
 Posisi :
 Penonjolan :
3. Mata
 Palpebra :
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Refleks cahaya langsung :
4. Telinga
 Membran timpani :
 Darah :
 Cairan :
5. Hidung
 Napas cuping hidung :
 Nyeri tekan :
 Sekret :

3
 6. Mulut
 Bibir :
7. Leher
 Trakea :
a. Jantung
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
b. Paru
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :

8. Abdomen
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :

9. Ekstremitas

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. PENATALAKSANAAN

4
 BAB II
BERKAS KELUARGA

2.1 Profil Keluarga

2.1.1 Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama :
Usia:
b. Struktur Komposisi Keluarga
Bentuk keluarga ini adalah ……………… yang terdiri dari pasien itu

Tabel 1. Anggota Keluarga yang tinggal serumah

Kedudukan Jenis Umur

No. Nama Pendidikan Pekerjaan
dalam keluarga Kelamin (thn)

2.1.2 Genogram
1. Bentuk Keluarga

2. Tahapan Siklus Keluarga

Menurut tahap – tahap siklus hidup keluarga dikutip dari Duvall dan
Miller (1985) dan Carter dan McGoldrick (1998). Tn. H berada pada

5
 tahapan siklus keluarga transisi yaitu dewasa muda dan belum
menikah. Tahap ini menunjukkan ke masa dimana individu berumur
20-an yang telah mandiri secara finansial, dan secara fisik telah
meninggalkan keluarganya namun belum berkeluarga. Bagaimana
dewasa muda melewati tahap ini sangat mempengaruhi siapa yang
dinikahinya serta bagaimana dan kapan pernikahan itu berlangsung.
Untuk melewati tahap ini dengan sukses, dewasa muda harus
berpisah dari keluarga asalnya (mandiri) tapi masih menjaga kontak
emosional.
Adapun tugas – tugas perkembangan pada tahap ini yaitu,
- pisah dari keluarga asal
- menjalin hubungan intim dengan teman sebaya
- membentuk kemandirian dalam hal pekerjaan dan finansial

3. Fungsi Keluarga
a. Fungsi biologis

b. Fungsi Pendidikan

c. Fungsi Psikologis

d. Fungsi Sosial

e. Fungsi Ekonomi

6
 f. Fungsi Budaya

g. Fungsi Spiritual

4. Dinamika Keluarga

5. Family Map

2.1.3 Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan Tempat Tinggal
Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah :
Daerah pemukiman :
Karakteristik rumah dan lingkungan Kesimpulan
Luas rumah
Jumlah penghuni dalam satu rumah :
Dinding rumah dari :
Jumlah ventilasi rumah :
Jumlah jendela rumah :
Jamban keluarga :
Tempat bermain :
Penerangan listrik :
Ketersediaan air bersih :
Tempat pembuangan sampah :

7
 b. Kepemilikan barang-barang berharga
- Kendaraan :
- Elektronik :
- Peralatan RT :

Gambar 2. Denah Rumah

2.1.4 Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Perilaku terhadap Sakit dan Penyakit

b. Perilaku terhadap Pelayanan Kesehatan

c. Perilaku terhadap Makanan

d. Perilaku terhadap Lingkungan Kesehatan

8
2.1.5 Sarana Pelayanan Kesehatan
Tabel 1. Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai Kendaraan pribadi atau

Pelayanan Kesehatan angkutan umum

Tarif Pelayanan Badan Penyelenggara

Kesehatan Jaminan Sosial (BPJS)

Kualitas Pelayanan
Cukup memuaskan
Kesehatan

2.1.6 Pola konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasan makan

b. Menerapkan Pola Gizi Seimbang

9
Food Recall Pasien dalam Tiga Hari

Status Gizi :
Berat badan saat ini : Kg
Tinggi badan : cm

a. Cara untuk menghitung berat badan ideal

Kesan :

10
 2.1.7 Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:

2.2 Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam Keluarga

2.3 Diagnosis Holistik

1. Aspek Personal : (alasan kedatangan, kekhawatiran, harapan, persepsi
individu mengenai penyakitnya)
 Alasan kedatangan :

 Harapan :

 Kekhawatiran :

 Persepsi penyakit :

2. Aspek Klinis : (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

 Diagnosis kerja :
 Dasar diagnosis :

11
3. Aspek Risiko Internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah
kesehatan pasien)
Faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien adalah :

4. Aspek Psikososial Keluarga : (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)

5. Aspek Fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-

hari).

12