I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Hari/tanggal :
Oleh :
Metode : Wawancara, studi dokumentasi, observasi dan pemeriksaan fisik

Data Keluarga
1. Identitas Keluarga
a. Nama KK :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Pendidikan :
e. Agama :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Suku/kebangsaan :
i. Jumlah anggota keluarga :

2. Susunan anggota keluarga

Hub dg
No Nama umur Sex Pendd Pekerjaan Ket
KK

3. Tipe keluarga
4. Genogram
5. Suku Bangsa dan Agama
6. Status Sosial Ekonomi Keluarga
a. Penghasilan Keluarga
b. Pemanfaatan Dana Keluarga
c. Sosial Keluarga
7. Aktifitas Rekreasi

Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
 2. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat ini
4. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

Struktur Keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga
2. Struktur Kekuatan Keluarga
3. Struktur Peran
4. Nilai dan Norma Keluarga

Fungsi Keluarga
1. Fungsi Biologis
a. Keadaan Kesehatan
b. Kebersihan Perseorangan
c. Penyakit yang Sering Diderita
d. Penyakit Keturunan
e. Penyakit Kronis/Menular
f. Kecacatan Anggota Keluarga
g. Pola Makan dan Minum
h. Pola Aktivitas dan Istirahat
2. Fungsi Psikologis
a. Keadaan Emosi
b. Kebiasaan yang Merugikan Kesehatan
c. Pengambilan Keputusan
d. Ketergantungan Obat/Bahan
e. Mencari Pelayanan Kesehatan
3. Fungsi Sosial
a. Tingkat Pendidikan
b. Hubungan antar Anggota Keluarga
c. Hubungan dengan Orang Lain
d. Kegiatan Organisasi Sosial
4. Fungsi Spiritual
5. Fungsi Kultural
a. Pengambilan Keputusan
 b. Adat yang Berpengaruh terhadap Kesehatan
c. Tabu dalam Keluarga
6. Fungsi Reproduksi
7. Fungsi Perawatan Kesehatan
a. Mengenal Masalah
b. Mengambil Keputusan yang Tepat
c. Merawat Anggota Keluarga yang Sakit
d. Memelihara Lingkungan Rumah yang Mendukung Kesehatan
e. Memanfaatkan Fasilitas Kesehatan

Stress dan Koping Keluarga

1. Stressor Jangka Pendek dan Jangka Panjang
2. Kemampuan Berespon Terhadap Stress
3. Strategi Koping Yang Digunakan
4. Strategi Adaptasi Disfungsional

Faktor Lingkungan dan Masyarakat

1. Karakteristik Rumah
a. Denah Rumah
b. Keadaan Lingkungan Dalam Rumah
c. Keadaan Lingkungan Sekitar Rumah
1) Kondisi halaman rumah
2) Pemanfaatan halaman
3) Sumber air minum
4) Pembuangan air kotor/limbah keluarga
5) Pembuangan sampah
6) Jamban
7) Sumber pencemaran
8) Sanitasi rumah
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas
3. Mobilitas Geografi Keluarga
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
5. Sistem Pendukung Keluarga/Fasilitas Keluarga
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan secara umum
No Nam KU TTV Pengli Pende Pence Elimi Keluhan
a hatan ngara r nasi
n naan
1

2. Pemeriksaan secara khusus (terhadap Tn Jsm)

a. Vital Sign
Tekanan darah :
Nadi :
Temperatur :
Respirasi Rate :
b. BB : kg, TB : cm
c. Cepalokaudal
 Kulit, rambut, dan kuku :
 Kepala dan leher :
 Telinga :
 Mulut, tenggorokan dan hidung :
 Thoraks dan paru-paru :
 Jantung :
 Abdomen :
 Genetalia :
 Rektal dan anus :
 Vaskularisasi perifer :
 Refleks tendo :
 Ekstremitas :
 Neurologik :

Harapan Keluarga
1. Persepsi Terhadap Masalah
2. Harapan Terhadap Masalah
 II. TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN
Data Tipologi Masalah Penyebab
Data Subjektif Aktual
Data Objektif

III. PERENCANAAN
A. Penentuan Prioritas Masalah
1. …………..
No Kriteria Hitungan Skor Pembenaran
1. Sifat masalah : 1
2. Kemungkinan 2
masalah dapat
diubah :
3. Potensial untuk 1
dicegah :
4. Menonjolnya 1
masalah :

Jumlah

Dari hasil skoring di maka urutan prioritas pemecahan masalah adalah :

B. Perencanaan Keperawatan
1. Perencanaan Dx 1.
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Tujuan Umum : 1.
Tujuan Khusus :
1.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan Evaluasi
1  S:
O:
A:
P:
