Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN

A. Data Umum

1. Kepala Keluarga (KK)

2. Alamat dan telepon

3. Pekerjaan KK

4. Pendidikan KK

5. Komposisi keluarga

N Nam Jenis Hub. TT Umu Pekerjaa Pendidika

o a Kelami Dengan L r n n
n keluarg
a

6. Genogram

7. Tipe keluarga

8. Suku bangsa

9. Agama

10. Status sosial ekonomi keluarga

11. Aktivitas rekreasi keluarga

B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

3. Riwayat kesehatan keluarga inti

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

C. Data Lingkungan

1. Karakter rumah

2. Karakter tetangga dan komunitasnya

3. Mobilitas geografis keluarga

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

5. Sistem pendukung keluarga

D. Struktur Keluarga

1. Struktur peran

2. Nilai atau norma keluarga

3. Pola komunikasi keluarga

4. Struktur kekuatan keluarga

E. Fungsi Keluarga

1. Fungsi ekonomi

2. Fungsi mendapatkan status sosial

3. Fungsi pendidikan

4. Fungsi sosialisasi

5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan

a. Mengenal masalah kesehatan

b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan

c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit

d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi

lingkungan rumah yang sehat

 e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan

kesehatan

6. Fungsi religius

7. Fungsi rekreasi

8. Fungsi reproduksi

9. Fungsi afektif

F. Stress dan Koping Keluarga

1. Stresor jangka pendek dan panjang

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor

3. Strategi koping yang digunakan

4. Strategi adaptasi disfungsional

G. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga

H. Harapan Keluarga

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Data Etiologi Masalah

DS:
DO:
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi

Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
S:
O:
A:
P: