FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK)
2. Usia
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Pendidikan
6. Komposisi Keluarga
 Genogram
 Keterangan
7. Tipe Keluarga
8. Suku Bangsa
9. Agama
10. Status Sosial Ekonomi
11. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga Lingkungan

12. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
13. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum terpenuhi
14. Riwayat Keluarga Inti
15. Riwayat Keluarga Sebelumnya

III. Lingkungan
16. Karakteristik Rumah
17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
18. Mobilitas Geografis Keluarga
19. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
20. Sistem Pendukung Keluarga
IV. Struktur Keluarga
21. Pola Komunikasi Keluarga
22. Struktur Kekuatan Keluarga
23. Struktur Peran
24. Nilai dan Norma Keluarga

V. Fungsi keluarga
25. Fungsi Afektif
26. Fungsi Sosialisasi
27. Fungsi Perawatan Kesehatan
28. Fungsi Reproduksi
29. Fungsi Ekonomi

VI. Stress dan Koping Keluarga

30. Stressor jangka Pendek
31. Stressor Jangka Panjang
32. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Masalah
33. Strategi Koping yang Digunakan
34. Strategi Adaptasi Disfungsional

VII. Harapan Keluarga

VIII. Pemeriksaan Fisik

 CARA PENULISAN PENGKAJIAN KELUARGA
I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK)
2. Usia
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Pendidikan
6. Komposisi Keluarga
Hub. Status Imunisasi
Nam Umu Pendidika
No JK Denga Hep. B DPT Polio Campa Ket
a r n BCG
n KK 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 k

Genogram

Laki-laki Perempuan Identifikasi Klien Meningga Menikah Pisah

l

Cerai Cerai Anak Angkat Aborsi Kembar

Tinggal dalam 1 rumah

 7. Tipe Keluarga
Menjelaskan mengenai jenis tipe/bentuk keluarga beserta kendala atau masalah-
masalah yang terjadi dengan jenis tipe/bentuk dengan Keluarga tersebut.

8. Suku Bangsa
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut seta mengidentifikasi budaya, suku
bangsa tersebut terkait dengan kesehatan. Kalau ada perbedaan dalam keluarga
bagaimana keluarga beradaptasi terhadap perbedaan tersebut. Apakah berhasil
atau tidak dan kesulitan-kesulitan yang masih dirasakan sampai saat ini
sehubungan dengan proses adaptasi tersebut.

9. Agama
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang sama, kalau
tidak bagaimana proses adaptasi dilakukan dan bagaimana hasilnya.
Distress spiritual, resiko distress spiritual.
10. Status Sosial Ekonomi
Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan, baik oleh kepala
keluarga maupun anggota keluarga lainnya. Selain itu status sosial ekonomi
keluarga ditentukan pula oleh kebutuhan-kebutuhan yang dikeluarkan oleh
keluarga serta barang-barang yang dimiliki keluarga. Tingkat status sosial
ekonomi keluarga : Adekuat, apabila keluarga telah dapat memenuhi kebutuhan
primer maupun sekunder dan keluarga mempunyai tabungan ; Marginal, apabila
keluarga tidak mempunyai tabungan dan dapat memenuhi kebutuhan sehari-
hari ; Miskin, apabila keluarga tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari
secara maksimal ; Sangat miskin, apabila keluarga harus dibantu dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
.
 11. Aktivitas Rekreasi Keluarga
Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama
untuk mengunjungi tempat rekreasi tertentu, namun dengan menonton TV dan
mendengarkan radio juga merupakan aktifitas rekreasi. Seberapa sering rekreasi
dilakukan dan apa kegiatan yang dilakukan, baik oleh keluarga secara
keseluruhan maupun sebagian anggota keluarga. Eksplorasi perasaan keluarga
setelah berekreasi. Apakah keluarga puas/tidak. Rekreasi dibutuhkan untuk
memperkokoh dan mempertahankan ikatan keluarga, memperbaiki perasaan
masing-masing anggota keluarga, mengemukakan pendapat/sharing,
menurunkan ketegangan dan untuk bersenang-senang.

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

12. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
Tahap perkembangan keluarga saat ini ditentukan dengan anak tertua dari
keluarga inti. Contoh : keluarga Tn.A mempunyai 2 orang anak, anak pertama
berumur 7 tahun dan anak kedua berumur 4 tahun, maka keluarga Tn.A berada
pada tahapan perkembangan keluarga dengan usia anak sekolah.

13. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum terpenuhi Menjelaskan mengenai

tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga serta kendala mengapa
tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.
Gangguan tumbuh kembang, resiko gangguan perkembangan, resiko gangguan
pertumbuhan, resiko proses pengasuhan tidak efektif

14. Riwayat Keluarga Inti

Menjelaskan mengenai bagaimana keluarga terbentuk. Contoh apakah pacaran
sebelum menikah, dijodohkan, terpaksa, dll. Riwayat kesehatan pada keluarga
inti yang meliputi riwayat penyakit keturunan, riwayat kesehatan masing-masing
anggota keluarga, perhatian terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi),
 sumber pelayanan kesehatan yang bisa digunakan keluarga serta pengalaman-
pengalaman terhadap pelayanan kesehatan.

15. Riwayat Keluarga Sebelumnya

Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan keluarga dari pihak suami dan istri.

III. Lingkungan
16. Karakteristik Rumah
Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas rumah, tipe rumah.
Jumlah ruangan, jumlah jendela, pemanfaatan ruangan, peletakan perabot rumah
tangga, jenis septik tank, jarak septik tank dengan sumber air minum yang
digunakan serta denah rumah. Apakah rumah dan lingkungan sekitar telah
memenuhi syarat-syarat lingkungan sehat, tingkat keamanan dalam penggunaan
fasilitas yang ada di rumah. Apakah privasi masing-masing anggota keluarga
adekuat dan eksplorasi perasaan anggota keluarga tentang keadaan rumah.
Contoh puas/ tidak, memadai/ tidak.
Resiko infeksi, resiko cidera, pemeliharaan kesehatan tidak efektif

17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

Menjelaskan mengenai karakteristik tetangga meliputi urban, sub urban,
pedesaan hunian, industri, agraris, bagaimana keamanan jalan yang digunakan.
Karakteristik komunitas setempat meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan
kesepakatan penduduk setempat, budaya setempat yang mempengaruhi
kesehatan, pekerjaan masyarakat. Umumnya tingkat kepadatan penduduk,
stabil/tidak, pelayanan kesehatan/pelayanan sosial yang ada dan tingkat
kriminalitas yang terjadi.
Pemeliharaan kesehatan tidak efektif, koping keluarga tidak efektif
 18. Mobilitas Geografis Keluarga
Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah
tempat. Tinggal di daerah yang sekarang sudah berapa lama dan apakah sudah
dapat beradaptasi dengan lingkungan setempat.
Dx koping keluarga tidak efektif

19. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan oleh keluarga untuk berkumpul
serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauhmana keluarga interaksinya
dengan masyarakat. Kepuasan dalam keterlibatan dengan perkumpulan atau
pelayanan yang ada. Bagaimana persepsi keluarga terhadap masyarakat
sekitarnya.
Dx koping keluarga tidak efektif, gangguan interaksi social, gangguan proses
keluarga, gangguan isolasi social,

20. Sistem Pendukung Keluarga

Yang termasuk pada sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga
yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan.
Fasilitas mencakup fasilitas fisik, fasilitas psikologis atau dukungan dari anggota
keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan dari masyarakat setempat.
Dx kesiaapan peningkatan koping keluarga, koping keluarga tidak efektif

IV. Struktur Keluarga

21. Pola Komunikasi Keluarga
Menjelaskan mengenai cara/pola berkomunikasi antar anggota keluarga. Pola
komunikasi : Fungsional, apabila komunikasi dilakukan secara efektif, proses
komunikasi berlangsung 2 arah dan saling memuaskan kedua belah pihak ;
Disfungsional, apabila komunikasi tidak fokus pada 1 ide pembicaraan sehingga
pesan tidak jelas, apabila bertahan pada pendapat masing-masing dan tidak
 dapat menerima pendapat orang lain, sehingga pembicaraan menjadi
buntu/tidak berkembang, serta ada pesan-pesan penting yang ditutupi, padahal
penting untuk dibicarakan.
Diagnosa : Gangguan komunikasi verbal

22. Struktur Kekuatan Keluarga

Bagaimana proses pengambilan keputusan Konsensus, apabila perbedaan masih
dapat disatukan, merupakan proses pengambilan keputusan yang paling sehat
Akomodasi, apabila perbedaan tidak dapat disatukan (tawar-menawar,
kompromi, paksaan) ; Defacto, apabila keputusan diserahkan kepada yang
melaksanakan. Contoh : KB. Bagaimana hasil keputusan : siapa yang membuat
keputusan akhir, memuaskan/ tidak, bila tidak apa yang dilakukan.
Kesimpulannya bagaimana kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan
mempengaruhi orang lain untuk merubah perilaku.
Diagnosa : Kesiapan peningkatan koping keluarga, Konflik keputusan

23. Struktur Peran

Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal
(suami-istri, ayah-ibu, anak-sanak saudara, dsb) maupun informal
(pengharmonis, pendamai, penghalang, dominator, penyalah, keras hati,
sahabat, penghibur, perawat keluaarga, penghubung keluarga, dsb) dan
bagaimana pelaksanaannya. Apakah ada yang mempengaruhi pelaksanaannya.
Bagaimana peran lain dilaksanakan. Contoh : ibu berperan sebagai ayah telah
meninggal.
Diagnosa : pencapaian peran menjadi orang tua, ketegangan perang pemberi
asuhan, penampilan peran
Berduka, isolasi sosial, perubahan proses keluarga, perubahan parenting,
perubahan penampilan peran, gangguan penatalaksanaan rumah, gangguan
citra tubuh.
 24. Nilai dan Norma Keluarga
Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut keluarga yang berhubungan
dengan kesehatan. Bagaimana nilai dan norma menjadi suatu keyakinan dan
diinterpretasikan dalam bentuk perilaku. Apakah perilaku ini dapat diterima
oleh masyarakat.
Diagnosa : perilaku kesehatan cenderung beresiko

V. Fungsi Keluarga
25. Fungsi Afektif
Bagaimana anggota keluarga mempersepsikan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan psikisosial (membentuk sifat-sifat kemanusiaan, stabilisasi
kepribadian dan tingkah laku, kemampuan menjalin hubungan yang akrab,
menumbuhkan konsep diri yang positif). Hal yang perlu dikaji : gambaran diri
anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki dalam keluarga, dukungan
keluarga terhadap anggota keluarga lainnya, bagaimana kehangatan tercipta
pada anggota keluarga dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling
menghargai.
Diagnosa : kesiapan peningkatan proses keluarga, kesiapan menjadi orang tua,
Gangguan proses keluarga, gangguan parenting, berkabung yang
disfungsioanal, koping keluarga tidak adekuat

26. Fungsi Sosialisasi

Hal yang perlu dikaji : bagaimana membesarkan anak, siapa yang melakukan,
adakah budaya-budaya yang mempengaruhi pola pengasuhan, asuhan, ada
masalah dalam memberikan pola pengasuhan dan bagaimana keamanan dalam
memberikan pengasuhan. Sosialisasi dilakukan mulai dari lahir sampai
meninggal karena sosialisasi merupakan proses belajar yang menghasilkan
perubahan perilaku sebagai respon terhadap situasi (tumbuh kembang keluarga
 dan tumbuh kembang anak) yang terpola secara sosial.
DX : kesiapan menjadi orang tua

27. Fungsi Perawatan Kesehatan

Menjelaskan sejauhmana keluarga menyediakan makanan, pakaian,
perlindungan serta merawat anggota keluarga yang sakit. Sejauhmana
pengetahuan keluarga mengenai sehat-sakit. Kesanggupan keluarga di dalam.
melaksanakan 5 tugas kesehatan keluarga, yaitu :
1) Keluarga mampu mengenal masalah kesehatan
2) Keluarga mampu mengambil keputusan untuk melakukan tindakan
3) Keluarga mampu melakukan perawatan terhadap anggota yang sakit
4) Keluarga mampu menciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan
kesehatan
5) Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di
lingkungan setempat

Hal-hal yang perlu dikaji sejauhmana keluarga melakukan pemenuhan tugas

perawatan keluarga adalah :
a) Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan. Hal
yang perlu dikaji :
 Sejauhmana keluarga mengetahui mengenai fakta-fakta dari masalah
kesehatan yang meliputi pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan
yang mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap masalah.

b) Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai

tindakan kesehatan yang tepat. Hal yang perlu dikaji
 Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya
masalah
 Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
 Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami
  Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan penyakit
 Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah kesehatan
 Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada
 Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan
 Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam
mengatasi masalah

c) Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga merawat anggota

keluarga yang sakit. Hal yang perlu dikaji :
 Sejauhmana keluarga mengetahui keadaan penyakitnya (sifat, penyebaran,
komplikasi, prognosa, dan cara perawatannya)
 Sejauhmana keluarga mengetahui tentang sifat dan perkembangan perawatan
yang dibutuhkan
 Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk
perawatan
 Sejauhmana keluarga mengetahui sumber-sumber yang ada dalam keluarga
(anggota keluarga yang bertanggungjawab, sumber keuangan/ finansial,
fasilitas fisik, psikososial)
 Bagaimana sikap keluarga terhadap yang sakit

d) Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memelihara lingkungan

rumah yang sehat. Hal yang perlu dikaji :
 Sejauhmana keluarga mengetahui sumber-sumber keluarga yang dimiliki
 Sejauhmana keluarga melihat keuntungan/ manfaat pemeliharaan lingkungan
 Sejauhmana keluarga mengetahui pentingnya hygiene sanitasi
 Sejauhmana keluarga mengetahui upaya pencegahan penyakit
 Sejauhmana sikap, pandangan keluarga terhadap hygiene sanitasi
 Sejauhmana kekompakan antara anggota keluarga.

e) Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga menggunakan fasilitas /

 pelayanan kesehatan di masyarakat, hal yang perlu dikaji adalah :
 Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan
 Sejauhmana tingkat kepercayaan keluarga terhadap petugas dan fasilitas
kesehatan
 Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap
petugas kesehatan
 Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga

28. Fungsi Reproduksi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi adalah
 Berapa jumlah anak
 Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga.
 Metode apa yang digunakan kelduarga dalam upaya pengendalian jumlah
anggota keluarga.
 Pola hubungan seksual
Diagnosa : Perubahan pola seksualitas, disfungsi seksual

29. Fungsi Ekonomi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah
 Sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan.
 Sejauhmana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam
upaya peningkatan status kesehatan keluarga.

VI. Stress dan Koping Keluarga

30. Stresor Jangka Pendek
Stresor jangka pendek yaitu stresor yang dialami keluarga ± 6 bulan.
Dx Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan
31. Stresor Jangka Panjang
Stressor jangka panjang yaitu stresor yang dialami keluarga lebih dari 6 bulan.
Dx Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan
 32. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stresor.
Hal yang perlu dikaji adalah bagaimana keluarga berespon terhadap situasi /
stresor baik jangka pendek maupun jangka panjang.
DX Kesiapan peningkatan koping keluarga

33. Strategi Koping Konstruktif

Strategi koping konstruktif yang digunakan keluarga bila menghadapi
permasalahan.
Dx kesiapan peningkatan koping keluarga, ketidakberdayaan, ketidakmampuan
koping keluarga, penurunan koping keluarga

34. Strategi Adaptasi Disfungsional

Dijelaskan mengenai strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga
bila menghadapi permasalahan.
Diagnosa : koping defensif, kesiapan peningakatan pengetahuan

VII. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga. Metode yang
digunakan pada pemeriksaan fisik tidak berbeda dengan pemeriksaan fisik di
klinik.

VIII.Harapan Keluarga
Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap petugas
kesehatan yang ada.