FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga ( KK )

2. Usia

3. Alamat

4. Pekerjaan

5. Pendidikan

6. Komposisi Keluarga Genogram

7. Tipe Keluarga

8. Suku bangsa

9. Agama

10. Status Sosial Ekonomi

11. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

12. Tahap Perkembangan keluarga Saat ini

13. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum terpenuhi

14. Riwayat Keluarga Inti

15. Riwayat Keluarga Sebelumnya

III. Lingkungan

16. Karakteristk Rumah

17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

18. Mobilitas Geografis Keluarga

19. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

20. Sistem Pendkung Keluarga

IV. Struktur Keluarga

21. Pola Komunikasi Keluarga

22. Struktur Kekuatan Keluarga

23. Sruktur Peran

24. Nilai dan Norma Keluarga

V. Fungsi Keluarga

25. Fungsi Afektif

26. Fungsi Sosialisasi

27. Fungsi Perawatan Kesehatan

28. Fungsi Reproduksi

29. Fungsi Ekonomi

VI. Stress dan Koping Keluarga

30. Stress Jangka Pendek

31. Stress Jangka Panjang

32. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Masalah

33. Strategi Koping yang Digunakan

34. Strategi Adaptasi Disfungsional

VII. Harapan Keluarga

VIII. Pemeriksaan Fisik

Keterangan :

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga ( KK )

2. Usia
 3. Alamat

4. Pekerjaan

5. Pendidikan

6. Komposisi Keluarga

Simbol yang dapat digunakan

Laki-laki perempuan Indentifikasi Klien Meninggal Menikah Pisah

Cerai Cerai Anak angkat Aborsi Kembar

Tinggal Dalam 1 rumah

7. Tipe Keluarga

Menjelaskan mengenai jenis tipe/ bentuk keluarga beserta kendala atau masyarakat

masalah yang terjadi dengan jenis tipe/ bentuk keluarga tersebut

8. Suku Bangsa
 Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengindentifikasi budaya bangsa

tersebut terkait dengan kesehatan. Kalau ada perbedaan dalam keluarga bagaimana

keluarga beradaptasi terhadap perbedaan tersebut. Apakah berhasil atau tidak dan

kesulitan-kesulitan yang masih dirasakan sampai saat ini sehubungan dengan proses

adaptasi tersebut

9. Agama

Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang sama, kalau tidak

bagaimana proses adaptasi dilakukan dan bagaimana hasilnya.

10. Status Sosial Ekonomi

Status social ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik oleh kepala keuarga

maupun anggota lainnya. Selain itu status social ekonomi keluarga ditentukan pula oleh

kebutuhan-kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang

dimiliki keluarga. Tingkat status social ekonomi keluarga : Adekuat, apabila keluarga

telah dapat memenuhi kebutuhan primer maupun sekunder dan keluarga mempunyai

tabungan : Marginal, apabila keluarga tidak mempunyai tabungan dan dapat memenuhi

kebutuhan sehari-hari secara maksimal : Miskin, apabila keluarga tidak dapat

memenuhi kebutuhan sehari-hari secara maksimal : Sangat Miskin, apabila keluarga

harus dibantu dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.

11. Aktivitas Rekreasi keluarga

Rekreasi keluarga tidak hanya diligat kapan saja keluarga pergi bersama-sama untuk

mengujungi tempat rekreasi tertentu, namun dengan menonton TV dan mendengarkan

radio juga merupakan aktifitas rekreasi. Seberapa sering rekreasi dilakukan dan apa

kegiatan yang dilakukan baik oleh keluarga secara keseluruhan maupun sebagian
 anggota keluarga. Eksplorasi perasaan keluarga setelah berekreasi, apakah keluarga

puas/ tidak. Rekreasi dibutuhkan untuk memperkokoh dan mempertahankan ikatan

keluarga, memperbaiki perasaan masing-masing anggota dan untuk besenang-senang.

IX. Riwayat dan Tahap Perkembangan keluarga

12. Tahap Perkembanga Keluarga saat ini

Tahap Perkembangan Keluarga saat ini ditentukan dengan anak tertua dari keluarga

inti. Contoh : Keluarga Tn. A mempunyai 2 orang anak, anak pertama berumur 7 tahun

dan anak kedua berumur 4 tahun, maka keluarga Tn. A berada pada tahapan

perkembangan keluarga dengan usia anak sekolah.

13. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum terpenuhi

Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga serta

kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.

14. Riwayat Keluarga Inti

Menjelaskan mengenai bagaiman keluarga terbentuk. Contoh : apakah pacaran sebelum

menikah, dijodohkan, terpaksa, dll. Riwayat kesehatan pada keluarga inti yang meliputi

riwayat penyakit keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga,

perhatian terhadap pencegahan penyakit ( status Imunisasi ), summber pelayanan

kesehatan yang bisa digunakan keluarga serta pengalaman-pengalaman terhadap

pelayanan kesehatan.

15. Riwayat keluarga Sebelumnya

Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan keluarga dari pihak sumai dan istri.

X. Lingkungan
16. Karakteristik Rummah

Karakteristik rumah diindentifikasi dengan melihat luas rumah, tipe rumah, ruangan,

jumlah jendela, pemanfaatan ruangan, peletakan perabot rumah jenis septiktank, jarak

septiktank dengan sumber air minum yang digunakan denah rumah. Apakah rumah dan

lingkungan sekitar telah memenuhi syarat lingkungan sehat, tingkat keamanan dalam

penggunaan fasilitas yang ada di rumah apakah privasi masing-masing anggota

Keluarga adekuat dan eksplorasi pada anggota keluarga tentang keadaan rumah. Contoh

puas / tidak, memadai/ tidak memadai. Diagnosa : gangguan penatalaksanaan

rumah ( hygiene lingkungan )

17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

Menjelaskan mengenai karakteristik tetangga meliputi urban, su urban, para hunian,

industri, agraris, bagaimana keamanan jalan yang digunakan, karakteristik komunitas

setempat meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/ kesehatan penduduk setempat,

budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan, masyarakat. Umumnya tingkat

kepadatan penduduk, stabil/ tidak , penduduk sehat/ pelayanan social yang ada dan

tingkat kriminalitas yang terjadi.

18. Mobilitas Geografis Keluarga

Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga bertempat. Tinggal

di daerah yang sekarang sudah berapa lama dan apakah sudah beradaptasi dengan

lingkungan setempat

19. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

Mmenjelaskan mengenai waktu yang digunakan oleh keluarga untuk berkumpul,

perkumpulan keluarga yang ada dan sejauhmana keluarga interaksinya masyarakat.

 Kepuasan dalam keterlibatan dengan perkumpulan atau pelayanan ada. Bagaimana

peersepsi keluarga terhadap masyarakat sekitarnya.

Diagnosa : isolasi social, menarik diri

20. Sistem Pendukung Keluarga

Yang termasuk pada sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga yang

sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan. Fasilitas

mencakup fasilitas fisik, fasilitas psikologis atau dukungan dari keluarga dan fasilitas

social atau dukungan dari masyarakat setepat digambarkan dengan menggunakan

genogram dan ekomap.

XI. Struktur Keluarga

21. Pola Komunitas Keluarga

Menjelaskan mengenai cara/ pola komunitas antar anggota keluarga komunitas :

Fungsional, apabila komunitas dilakukan secara efektif, keluarga komunikasi

berlangsung 2 arah dan saling memuaskan kedua belah pihak. Komunikasi

Disfungsional, apabila komunikasi tidak fokus pada 1 ide Pembina sehingga pesan

tidak jelas, apabila bertahan pada pendapat masing-masing tidak dapat menerima

pendapat orang lain sehingga pembicaraan menjadi tidak berkembang, serta bila ada

pesan-pesan penting yang ditutupi padahal untuk dibicarakan.

Diagnosa : gangguan komunikasi verbal

22. Struktur Kekuatan keluarga

Bagaiman proses pengambilan keputusan : Konsensus, apabila perbedaan masih dapat

disatukan, proses pengambilan keputusan yang paling sehat : Akomodasi, apabila

 perbedaan tidak dapat disatukan ( tawar-menawar, kompromi, paksaan ) ; Defacto,

apabila keputusan diserahkan kepada yang melaksanakan. Contoh : KB. Bagaiman

hasil keputusan : siapa yang membuat keputusan akhir, memuaskan/ tidak, bila tidak

apa yang dilakukan. Kesimpulannya bagaimana kemampuan anggota keluarga

mengendalikan dan mempengaruhi orang lain untuk merubah perilaku.

Diagnosa : konflik keputusan

23. Struktur Peran

Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara fermal ( suami-

istri, ayah-ibu, anak-anak saudara, dsd ) maupun infional ( pengharmonis, pendamai,

penghalang, dominator, penyalah, keras hati, sahabat, penghibur, perawat keluarga,

penghubung keluarga, dsb ) dan bagaimana pelaksanaannya. Apakah ada yang

mempengaruhi pelaksanaanya. Bagaimana peran lain dilaksanakan. Contoh : ibu

berperan sebagai ayah telah meninggal.

Diagnosa : berduka yang diantisipasi, berduka disfungsional, isolasi social,

perubahan proses keluarga, perubahan parenting, perubahan

penampilan peran, gangguan penatalaksanaan rumah, gangguan citra

tubuh.

24. Nilai dan Norma keluarga

Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut keluarga yang berhubungan dengan

kesehatan. Bagaimana nilai dan norma menjadi suatu keyakinan dan diinterpretasikan

dalam bentuk perilaku. Apakah perilaku ini dapat diterima oleh masyarakat.
 Diagnosa : konflik nilai

XII. Fungsi Keluarga

25. Fungsi Afektif

Bagaimana anggota keluarga mempersiapkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan

psikososial ( membentuk sifat-sifat kemanusiaan, stabilisasi kepribadian dan tingkah

laku, kemampuan menjali hubungan yang akrab, menumbuhkan konsep diri yang

positif ). Hal yang perlu dikaji : gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan

dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya,

bagaimana kehangatan terciptapada anggota keluarga dan bagaimana keluarga

mengembangkan sikap saling menghargai.

Diagnosa : gangguan proses keluarga, gangguan parenting, bergabung dengan

disfungsional, koping keluarga tidak adekuat

26. Fungsi Sosial

Hal yang perlu dikaji :

 Bagaimana membesarkan anak

 Siapa yang melakukan

 Adakah budaya-budaya yang mempengaruhi pola pengasuhan,

 Ada masalah dalam memberikan pola pengasuhan

 Bagaimana keamanan dalam memberikan pengasuhan

 Sosialisasi dilakukan mulai dari lahir sampai meninggal karena merupakan

proses belajar yang menghasilkan perubahan perilaku yang respon terhadap

situasi ( tumbuh kembang keluarga dan tumbuh kembang anak ) yang tepola

secara sosial.
 27. Fungsi Perawatan Kesehatan

Menjelaskan sejauhmana keluarga menyediakan makanan, pakaian, perlingduangan

serta merawat anggota keluarga yang saki. Sejauhmana pengetahuan keluarga

mengenai sehat-sakit. Kesanggupan keluarga didalam melaksanakan kesehatan

keluarga, yaitu :

1. Keluarga mempu mengenal masalah kesehatan

2. Keluarga mampu mengambil keputusan untuk melakukan tindakan

3. Keluarga mampu melakukan perawatan terhadap anggota yang sakit

4. Keluarga mampu menciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan

5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkunga

setempat

Hal-hal yang perlu dikaji sejauhmana keluarga melakukan pemenuhan perawatan keluarga

adalah :

a. Untuk mengeteahui pengetehuan keluarga mengenal masalah kesehatan. Hal yang dikaji:

 Sejauh mana keluarga mengetahui mengenal fakta-fakta dari masalah kesehatan

yang meliputi pengertian, tanda dan gejala, factor penyebab dan

mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap masalah.

b. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan

kesehatan yang tepat. Hal yang perlu dikaji :

 Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya

 Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga

 Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami

 Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan penyakit

  Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah kesehatan

 Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada

 Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan

 Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan mengatasi

masalah.

c. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang

sakit. Hal yang perlu dikaji :

 Sejauhmana keluarga mengetahui keadaan penyakit ( sifat, penyebab komplikasi,

prognosa, dan cara perawatannya )

 Sejauhmana keluarga mengetahui tentang sifat dan perkembangan perawatan

yang dibutuhkan

 Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk

perawatan

 Sejauhmana keluarga mengetahui sumber-sumber yang ada dalam keluarga

( anggota keluarga yang bertanggungjawab, sumber keuangan/ financial, fasilitas

fisik, psikososial )

 Bagaimana sikap keluarga terhadap yang sakit

d. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang

sehat. Hal yang perlu dikaji :

 Sejauhmana keluarga mengetahui sumber-sumber keluarga yang dimiliki

 Sejauhmana keluarga melihat keuntungan/ manfaat pemeliharaan lingkungan

 Sejauhmana keluarga mengetahui pentingnya hygiene sanitasi

 Sejauhmana keluarga mengetahui upaya pencegahan penyakit

  Sejauhmana sikap, pandangan keluarga terhadap hygiene sanitasi

 Sejauhmana kekompakan antara antara anggota keluarga.

e. Untuk mengetahui sejauhmana keluarga menggunakan fasilitas/ pelayanan kesehatan

dimasyarakat, hal yang perlu dikaji adalah :

 Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan

 Sejauhmana tingkat kepercayaan keluarga terhadap petuhas dan fasilitas

kesehatan

 Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap petugas

kesehatan

 Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga

28. Fungsi Reproduksi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi adalah :

 Berapa jumlah anak

 Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga

 Metode apa yang digunakan keluarga keluarga dalam upaya pengendalian

jumlah anggota keluarga

 Pola hubungan seksual

Diagnosa : perubahan pola seksualitas, disfungsi seksual

29. Fungsi Ekonomi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah :

 Sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan

 Sejauhmana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam

upaya peningkatan status kesehatan keluarga.

XIII. Stressor dan Koping Keluarga

30. Stress Jangka Pendek

 Stressor jangka pendek yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan

penyelesaian dalam waktu ± 6 bulan

31. Stressor Jangka Panjang

 Stressor jangka panjang yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan

penyelesaian lebih dari 6 bulan

32. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor

Hal yang pelu dikaji adalah bagaimana keluarga berespon terhadap situasi/ stressor baik

jangka pendek maupun jangka panjang.

33. Strategi Koping yang digunakan

Strategi koping apa yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.

34. Strategi Adaptasi Disfungsional

Dijelaskan mengenai strategi adaptasi disfungsional yang digunakan

menghadapi permasalahan.

Diagnosa : koping individu tak efektif, koping keluarga

Tak efektif : melemah, koping keluarga tak ketidakmampuan

VII. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dillakukan pada semua anggota keluarga. Metode dugunakan pada

pemeriksaan fisik tidak berbeda dengan pemeriksaan klinik

VII. Harapan Keluarga

Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap kesehatan yang ada.

FORMAL ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Diagnosa
Keperawatan keperawatan
1 Data Subjektif :

Data Objektif :

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Tujuan Criteria Standar Interaksi
keperawatan Umum khusus Evaluasi Evaluasi

FORMAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA ( CATATAN

PERAWATAN/ PERKEMBANGAN )
Diagnosa Hari/ Tangga Implementasi Evaluasi
Ke