FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

PRODI PROFESI NERS

STIKES YASRI SUMBAR BUKIITINGGI

Koordinator M.A
ADE SRYWAHYUNI, NERS.MNS

STIKes YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

PRODI PROFESI NERS KEPERAWATAN
T.A 2020/2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN FORMAT PENGKAJIAN

Penyusun : Ade Srywahyuni,Ners.MNS

Dikeluarkan di : Bukittinggi, Desember 2019

Dikeluarkan oleh : Departeman Komunitas

Diketahui Bukittinggi, Desember 2018

Koordinator Departemen Komunitas Penyusun

Pera Putra Bungsu. Ners.M.Kep.Sp.Kep.Kom Ade Srywahyuni,Ners.MNS

1022028605 1006038502

Disahkan
Ketua Prodi Prodi Ners

Renny Chaidir.M.Kep
 KATA PENGANTAR

Keluarga merupakan unit terkecil dalam masyarakat yang menjadi klien atau
penerima asuhan keperawatan. Keluarga sebagai sistem yang berinteraksi dan merupakan unit
utama yang menyangkut kehidupan masyarakat. Keluarga menempati posisi antara individu
dan masyarakat. Apabila setiap keluarga sehat, akan tercipta komunitas yang sehat. Masalah
yang dialami anggota keluarga dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain, karena
keluarga merupakan perantara yang efektif dan mudah untuk berbagai usaha-usaha kesehatan
masyarakat. Keluarga berperan dalam menentukan asuhan keperawatan yang diperlukan oleh
anggota keluarga yang sakit. Keberhasilan keperawatan di rumah sakit akan menjadi sia-sia
jika tidak dilanjutkan dengan perawatan dirumah yang baik dan benar. Upaya untuk
membangun keluarga yang sehat dibutuhkan peran perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan keluarga.
Asuhan keperawatan keluarga merupakan rangkaian kegiatan yang diberikan melalui
praktik keperawatan keluarga. Adapun kriteria keluarga yang harus mendapatkan asuhan
keperawatan keluarga adalah keluarga yang dalam tahap perkembangan keluarga, mulai dari
keluarga pemula bahkan sampai keluarga lansia. Melihat tingginya angka pernikahan usia
muda layak mendapat perhatian khusus dari pemerintah dan tenaga kesehatan masyarakat
untuk menghindari terjadinya angka perceraian.
Buku panduan praktik klinik asuhan keperawatan keluarga ini telah direvisi sesuai
capaian pembelajaran berdasarkan kurikulum prodi yang telah disesuaikan dengan kriteria
KKNI. Upaya mencapai profil lulusan Diploma III Keperawatan Indonesia sebagai perawat
pelaksana asuhan keperawatan pada individu, keluarga dan kelompok khusus di tatanan
klinik dan komunitas yang memiliki kemampuan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia
yang meliputi bio, psiko, sosio, kultural dan spiritual dalam kondisi sehat, sakit serta
kegawatdaruratan berdasarkan ilmu dan teknologi keperawatan dengan memegang teguh
kode etik perawat.
Kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam
pembuatan dan penyusunan buku panduan ini. Semoga bisa memberikan manfaat yang besar
bagi perkembangan keilmuan dan mampu meningkatkan ketrampilan mahasiswa
keperawatan.

Bukittinggi, Desember 2019

Koordiamtaor Mata Ajar

 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. STRUKTURAL
1. Nama Kepala Keluarga :

2. Alamat :

3. Pekerjaan Kepala Keluarga :

4. Pendidikan Kepala Keluarga :

5. Komposisi Keluarga :

6. Tanggal Pengkajian :

No Nama JK Hubungan dgn Tanggal Umur Pendidikan

KK Lahir

7. Tipe keluarga :

8. Genogram : Genogram dibuat dalam tiga

generasi, dalam genogram harus terlihat komunikasi dan penyakit serta keturunan

9. Latar Belakang Budaya Keluarga :

a. Kaji latar belakang budaya keluarga (Minang, Jawa, Batak dan lain – lain)

b. Bahasa yang digunakan dalam keseharian keluarga

c. Negara asal dan lama tinggal di tempat yang sekarang

10. Mengidentifikasi agama atau keyakinan keluarga :

a. Apakah agama yang dianut keluarga

b. Apakah ada anggota keluarga yang berbeda keyakinan

 c. Sejauh mana keluarga terlibat dalam kegiatan keagamaan (ikut majelis ta’lim

dan lainnya

11. Status kelas sosial :

a. Hal ini terkait pendapatan kelaurga, di buat dalam rentang misal > 500.000,

1.000.000 – 2.000.000 dan seterusnya

b. Siapakah pencari nafkah di dalam kelurga

c. Apakah ada pemasukan dana dari yang lain (bantuan pemerintah, keluarga

lainnya dan lain – lain)

d. Apakah keluarga menganggap pendapatan mereka memadai?

12. Ecomap : ecomap adalah gambaran

hubungan sosial keluarga dengan lingkungan sekitarnya.

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

Menjelaskan tahap perkembangan dari keluarga saat ini dengan berpatokan pada usia

anak pertama dengan mengacu pada 8 tahap perkembangan keluarga menurut Duvall.

2. Tahap keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya

Menjelaskan kendala yang belum terpenuhi dari tugas pada tahapan keluarga saat ini

bukan menjelaskan tahapan keluarga selanjutnya yang belum tercapai.

3. Riwayat kesehatan inti

Menjelaskan status kesehatan keluarga saat ini, apakah sedang dalam keadaan sehat

atau sakit dan menyebutkan anggota yang sakit beserta keluhan yang diderita, lama

keluhan serta upaya yang sudah dilakukan. Kondisi penyakit yang disebutkan bukan

hanya kasus yang berat atau kritis melainkan sakit ringan seperti batuk, pilek atau flu
 bisa dijelaskan. Riwayat kelengkapan imunisasi dan penyakit keturunan dalam

keluarga.

III. DATA LINGKUNGAN (Untuk menerangkan data lingkungan hindari interpretasi

sendiri oleh perawat yang mengkaji)

1. Karakteristik Rumah

a. Uraikan tipe tempat tinggal (rumah permanen, rumah kayu, atau rumah

setengah permanen). Apakah keluarga memiliki rumah sendiri atau rumah

sewa

b. Uraikan kondisi rumah (interior rumah meliputi jumlah ruang dan jenis ruang,

kondisi tata ruang perabot)

c. Suplai air minum yang digunakan

d. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah (perawat harus

menguraikan, hindari pendokumentasia “rumah kelaurga Tn A terlihat

bersih”)

e. Evaluasi tempat pembuangan sampah

2. Karakteristik Lingkungan Yang Sekitar dan Komunitas

a. Pelayanan kesehatan dan pelayanan dasar apa yang ada dalam komunitas

(fasilitas kesehatan, fasilitas umum lainnya)

b. Bagaimana kemudahan akses ke tempat – tempat sarana dan prasarana umum

(Sekolah, pelayanan kesehatan, pelayanan umum)

c. Fasilitas rekreasi yang digunakan keluarga

d. Penyediaan transportasi umum di lingkungan keluarga

3. Mobilitas Geografis Keluarga

a. Apakah keluarga pernah pindah rumah

b. Berapa lama keluarga tinggal dilingkungan yang sekarang

4. Asosiasi Transaksi Keluarga Dengan Komunitas
 a. Siapakah anggota keluarga yang sering menggunakan fasilitas umum

(narasikan)

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Komunikasi

a. Bagaimana cara keluarga dalam menyelesaikan masalah (narasikan)

b. Bagaiamana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam

kelaurga

2. Struktur Keluarga

a. Siapakah yang membuat keputusan dalam kelurga

b. Teknik – teknik khusus apa yang digunakan dalam pembuatan keputusan

keluarga (misal: musyawarah, diputuskan sendiri dan lainnya. Hal ini

dinarasikan)

3. Struktur Peran

a. Struktur Peran Formal

- Peran formal apa yang ada dalam keluarga

- Apakah peran ini dapat diterima oleh seluruh keluarga

b. Struktur Peran Informal

- Peran informal apa yang ada dalam keluarga

- Apakah individu yang mendapatkan peran informal dapat melakukan dengan

baik

4. Analisis Model Peran

a. Siapa yang menjadi model dalam keluarga/ siapakah yang paling berpengaruh

dalam keluarga

5. Nilai Keluarga
 a. Nilai apa yang dianut oleh keluarga

b. Bagaimanakah niali tersebut mempengaruhi kesehatan keluarga

V. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Afektif

a. Sejauh mana anggota keluarga saling mendukung dan saling caring

b. Sejauh mana anggota keluarga merasakan kebutuhan anggota keluarga lainnya

2. Fungsi Sosialisasi

a. Siapa yang menerima tanggungjawab untuk peran membesarkan anak atau

fungsi sosialisasi

b. Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak untuk bermain anak - anak

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

a. Keyakinan, nilai dan perilaku kesehatan : nilai apa yang dianut keluarga

dalam kesehatan, kegiatan promosi kesehatan apa yang dilakukan keluarga

secara beraturan

b. Defenisi dan tingkat pengatahuan keluarga tentang sehat – sakit

c. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasakan

d. Praktik diet keluarga : apakah keluarga mengkomsumsi 4 sehat 5 sempurna,

bagaimanakah cara penyajian makanan dalam keluarga, apakah ada anggaran

pembatasan makanan

e. Kebiasaan tidur dan istirahat : apakah jam tidur keluarga di tetapkan, apakah

anggota keluarga melakukan istirahta siang secara teratur, dimanakah anggota

keluarga tidur

f. Praktek aktivitas fisik dan rekreasi : apakah anggota keluarga mempunyai

waktu khusus unutk melakukan aktivitas fisik dan rekreasi, jika memang ada
 waktu khusus berapa lama dilakukan, apakah keluarga meganggap melakukan

kegiatan sehari – hari sudah merupakan aktivitas fisik.

g. Praktek penggunaan obat dan alkohol dan tembakau : apakah ada

anggota keluarga yang menggunakan alkohol dan merokok, apakah anggota

keluarga sering mengkomsumsi obat yang dibeli di warung atau diapotek, atau

obat yang diresepkan

VI. STRESS, KOPING DAN ADAPTASI KELUARGA

1. Apa saja stressor yang dialami keluarga baik stresor jangka pendek ataupun stresor

jangka panjang

2. Apakah kelaurga mampu mengimbangi stresor itu

3. Strategi koping apa yang digunakan dalam keluarga

4. Bagaiamana pengelolaan atau fungsi keluarga terhadap stresor yang muncul

5. Apakah masalah yang ada merupakan bagian dari ketidakmampuan keluarga dalam

mengatasi konflik.

VII. PENGKAJIAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga dan dilakukan secara head

to toe. Metode yang digunakan pada pemeriksaan ini tidak berbeda dengan pemeriksaan

fisik di klinik.
 ANALISA DATA

1. Data Terdiri dari data subyektif dan data obyektif dengan mengacu pada tanda dan gejala

yang dialami oleh masing-masing anggota keluarga.

2. Sifat masalah

Memasukkan kategori dari keluhan penyakit atau masalah yang dialami oleh

masingmasing anggota keluarga. Sifat masalah terdiri atas masalah aktual, resiko/resiko

tinggi, potensial/sejahtera.

3. Masalah

Masalah merujuk pada buku Diagnosa Nanda dengan menyesuaikan masalah

keperawatan keluarga.

4. Kemungkinan penyebab Kemungkinan penyebab mengacu pada lima tugas fungsi

perawatan keluarga.

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
 PRIORITAS MASALAH

Skala untuk menentukan prioritas Asuhan Keperawatan Keluarga (Bailon dan Maglaya, 1978

dalam Murwani, 2008)

No Kriteria Bobot
1 Sifat masalah 3 1
Skala : Tidak/ kurang sehat 2
Ancaman kesehatan 1
Keadaan sejahtera
2 Kemungkinan masalah dapat dirubah 2 2
Skala : Mudah 1
Sebagian 0
Tidak dapat
3 Potensial masalah untuk dicegah 3 1
Skala : Tinggi 2
Cukup 1
Rendah
4 Menonjolnya masalah 2 1
Skala : Masalah berat harus segera ditangani 1
Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 0
Masalah tidak dirasakan

Skoring :

a. Tentukan skore untuk setiap kriteria

b. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah dengan

bobot Skore X bobot

Angka tertinggi

b. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

 DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai, keluarga, atau masyarakat yang

diperoleh melalui suatu proses pengumpulan data dan analisa data secara cermat,

memberikan dasar untuk menetapkan tindakantindakan diman perawat bertanggungjawab

untuk melaksanakannya (Mubarak, 2007).

1. Dengan melihat kriteria yang pertama, yaitu sifatnya masalah, bobot yang lebih berat

diberikan pada tidak / kurang sehat karena pertama memerlukan tindakan segera dan

biasanya disadari dan dirasakan oleh keluarga.

2. Kriteria kedua, yaitu untuk kemungkinan masalah dapat diubah perawat perlu

memperhatikan terjangkaunya faktor-faktor sebagai berikut : a) Pengetahuan yang ada

sekarang, teknologi dan tindakan untuk menangani masalah. b) Sumber daya keluarga :

dalam bentuk fisik, keuangan dan tenaga. c) Sumber daya perawat : dalam bentuk

pengetahuan, keterampilan dan waktu. d) Sumber daya masyarakat : dalam bentuk

fasilitas, organisasi dalam masyarakat, dan sokongan masyarakat.

3. kriteria ketiga, yaitu potensial masalah dapat dicegah, faktorfaktor yang perlu diperhatikan

ialah : a) Lamanya masalah, yang berhubungan dengan jangka waktu maslah itu ada. b)

Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-tindakan yang tepat dalam memperbaiki

masalah. c) Adanya kelompok “high risk” atau kelompok yang sangat peka menambah

potensi untuk mencegah masalah.

4. Kriteria keempat, yaitu menonjolnya masalah perawat perlu menilai persepsi atau

bagaimana keluarga melihat masalah kesehatan tersebut. Nilai skore yang tinggi yang

terlebih dahulu dilakukan intervensi keperawatan keluarga (Murwani, 2008).

 RENCANA KEPERAWATAN

Dalam membuat suatu rencana asuhan keperawatan keluarga tujuan terdiri dari tujuan

umum dan tujuan khusus. Pada tujuan khusus intervensi ditujukan pada lima tugas fungsi

perawatan keluarga. Dengan kriteria evaluasi yang dinilai harus meliputi secara respon

verbal, respon afektif dan respon psikomotor. Evaluasi standar merupakan wujud respon

pasien yang diungkapkan dalam bentuk narasi. Beberapa rencana tindakan/intervensi yang

diberikan dikelompokkan dalam masing-masing tugas fungsi perawatan keluarga.

No Diagnosa Tujuan Tujuan Kriteria Standar Intervensi

Keperawatan Umum Khusus Evaluasi Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN
 EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi merupakan kegiatan membandingkan antara hasil implementasi dengan

kriteria yang telah ditetapkan untuk melihat keberhasilannya. Kegiatan evaluasi meliputi

mengkaji kemampuan status kesehatan keluarga, membandingkan respon keluarga dengan

kriteria hasil dan menyimpulkan hasil kemajuan masalah dan kemajuan percapaian tujuan

keperawatan. Bila hasil evaluasi tidak / berhasil sebagian, perlu disusun rencana keperawatan

yang baru. Perlu diperhatikan juga evaluasi yang dilakukan beberapa kali dengan melibatkan

keluarga sehingga perlu pula direncanakan waktu yang sesuai dengan kesediaan keluarga

(Murwani, 2008).

Evaluasi disusun dengan menggunakan SOAP secara operasional menurut Murwani (2008) :

S : Hal-hal yang dikemukakan oleh keluarga secara subjectif setelah dilakukan intervensi

keperawatan.

O : Hal-hal yang ditemui oleh perawat secara objektif setelah dilakukan intervensi

keperawatan.

A : Analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu pada tujuan yang terkait dengan

diagnosis.

P : Perencanaan yang akan datang setelah melihat respon dari keluarga pada tahapan evaluasi
 FORMAT PENILAIAN UJIAN
PENAMPILAN HUBUNGAN KERJA PERAWAT – KLIEN
STIKes YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

NAMA : ………………………………..
NIM : …………………………………..

1. FASE PERKENALAN
a. Kunjungan Pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien, mendiskusikan kontrak hubungan
perawat klien ( seperti : tujuan, waktu, lama hubungan, frekuensi kunjungan, lama
satu kunjungan ), ciptakan situasi yang menyenangkan.

b. Kunjungan Berikut
Memberi salam, mengklarifikasikan tujuan kunjungan, memperlihatkan
perhatian/minat terhadap masalah yang ada saat ini ( here and now ) dan melakukan
modifikasi rencana sesuai dengan masalah yang dihadapi saat ini.

Beberapa
Tidak ada Sebagian kecil Sebagian besar Semua ukuran
penampilan ada
penampilan penampilan penampilan penampilan
tetapi ada yang
diatas didemonstrasikan adekuat didemonstrasikan
tidak adekuat

0 1 2 3 4

2. FASE KOMUNIKASI
Berbicara dengan sikap menghargai, mendengar secara aktif, memfasilitasi respon klien,
menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti, tanyakan jika ada pertanyaan yang tidak
jelas dan beri contoh.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

penampilan penampilan penampilan ada penampilan penampilan
diatas didemonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
tidak adekuat

0 1 2 3 4
3. PENDEKATAN KOLABORATIF
Sertakan klien pada asuhan. Mendorong diskusi hal-hal yang menjadi perhatian klien,
hargai kemampuan klien dalam diskusi.

Beberapa
Tidak ada Sebagian kecil Sebagian besar Semua ukuran
penampilan ada
penampilan penampilan penampilan penampilan
tetapi ada yang
diatas didemonstrasikan adekuat didemonstrasikan
tidak adekuat
0 1 2 3 4

4. TERMINASI
Klarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui. Buat rencana yang akan datang
dengan klien ( missal jadwal : tujuan dan persiapan kunjungan berikutnya )

Beberapa
Tidak ada Sebagian kecil Sebagian besar Semua ukuran
penampilan ada
penampilan penampilan penampilan penampilan
tetapi ada yang
diatas didemonstrasikan adekuat didemonstrasikan
tidak adekuat
0 1 2 3 4

Keterangan :
1. Penilaian penampilan hubungan perawat – klien dilakukan sesuai tahapan proses
asuhan keperawatan yang sedang dijalankan mahasiswa

2. Penilaian
= jumlah nilai yang diperoleh =
4

……….., …………...…..2019
Penguji

( …………………………….)
 FORMAT NILAI MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA DI PUSKESMAS
TK III D-III KEPERAWATAN STIKES YARSI BUKITTINGGI
T.A 2019/2020

ASPEK NILAI
KOGNITIF PSIKOMOTOR
AFEKTIF TOTAL
NO NAMA KETERANGAN
NILAI
LAPORAN
PENAMPILAN % PENCAPAIAN
KOGNITIF ASKEP UJIAN
KETERAMPILAN KOPETENSI
INDIVIDU
25% 20% 10% 20% 10% 15%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bukittinggi,.........................2019

17
 DAFTAR PUSTAKA

Arita Muwarni. 2007. Asuhan Keperawatan Keluarga Konsep Dan Aplikasi Kasus. Jokjakarta.

Mitra Cendikia Press

Mubarak, W, I & Chayatin, N. 2009. Ilmu Keperawatan Komunitas Pengantar dan Teori.

Jakarta : Salemba Medika. 6. Mubarak dan Wahit Iqbal. 2005. Pengantar Keperawatan

Komunitas. Jakarta. CV Sagung seto.

Mubarak dan Wahit Iqbal. 2006. Buku Ajar Keperawatan Komunitas 2. Jakarta. CV Sagung

Seto.

Hanson S.M.H., Gedaly-Duff .V dan Kaakinen J.R. 2005. Family health care nursing :

theory, practice, and research. Philadelphia. Davis Company.

18