PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUH
Jl. Gatot Subroto no.32 KelurahanIbuh Kecamatan Payakumbuh Barat
Kodepos: 26222 Telp.(0752) 95857 Sms Center : 0823 9084885
E-mail: puskesmasibuh@gmail.com Facebook: PuskesmasIbuh

SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :............................................................
Umur :.......... laki-laki/perempuan
Alamat :............................................................
.............................................................
.............................................................
Telp/Hp :............................................................

Setelah diberikan informasi dan penjelasan mengenai :

Tindakan medis & Tata : ……………………………

cara tindakan medis ………………………
Diagnosa : …………………………
Tujuan tindakan : …………………………
Alternatif tindakan dan : ……………………………
resikonya ………………………
Komplikasi : …………………………
Prognosis : …………………………
Biaya : …………………………

Pada pasien denganidentitas :

Nama :.............................................................
NIK :.............................................................
Umur :.............. laki-laki / perempuan
Alamat :.............................................................
No. MR :.............................................................

Makasayasebagai :pasien / suami / istri / ayah / ibu* menyatakan Setuju /

Menolak untuk dilakukan tindakan tersebut.

Payakumbuh,
Yang memberi penjelasan Menyetujui

( ) ( )

*Coret yang tidakperlu

 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS IBUH
Jl. Gatot Subroto no.32 KelurahanIbuh Kecamatan Payakumbuh Barat
Kodepos: 26222 Telp.(0752) 95857 Sms Center : 0823 9084885
E-mail: puskesmasibuh@gmail.com Facebook: PuskesmasIbuh

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS KHUSUS
DI LABORATORIUM

Saya yang bertan datangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................
JenisKelamin : ....................................................................
Umur/Tanggal lahir : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
No. HP : ....................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri / sebagai orangtua /suami /istri

/anak / wali*dari :
Nama : ....................................................................
JenisKelamin : ....................................................................
Umur/Tanggal lahir : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
No. HP : ....................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

di Laboratorium, Berupa :

1. Pengambilan darah kapiler

2. Pengambilan darah vena
3.

Dari penjelasan yang diberikan, sayatelah mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan resiko yang dapat terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan
penjelasan yang telah disampaikan.

Payakumbuh,
Petugas Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )