PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGPILANG
JL Raya Babat-Jombang No. 122 Kec. Modo Kode Pos 62275
No.Telp / HP 081273090908 e-mail:pkmkarangpilang@gmail.com
Website : www.lamongankab.go.id

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………………
Umur / Kelamin:……………….Tahun, Laki-laki / perempuan
Alamat :…..............................................................................................................
……………………………………………………………………………...
No telp : ……………………………………………………………………………..
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis, dengan ini menyatakan sesungguhnya
telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis berupa:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu/………………saya dengan
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur /Kelamin:……………………………………….Tahun, Laki-laki / perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Dirawat di :
Bukti dari / KTP :
Nomer rekam medis:
Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh Dokter/ petugas puskesmas dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Karangpilang,.............................
Yang membuat pernyataan
Saksi - saksi

\
…………….…………………
……………………………………

Dokter / Petugas puskesmas

……………………………………