PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HAURWANGI
Jl. Raya Bandung Desa Kertamukti Kec. Haurwangi Kab. Cianjur
Kode Pos : 43283 Telp : 0263 – 322076 SMS/WA : 085171144169
Email : puskesmas.haurwangi22@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri / orang tua / suami / istri / wali dari :
Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai
Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk tindakan medik
…………………………………………………................................................................................
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan medik yang sesuai
dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Haurwangi,………………..……......….
Yang melakukan tindakan Saksi, yang memberi pernyataan/persetujuan

(……………………….) (……………………….) (……………………….)