, PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOGIRI
Jl. M.T Haryono no 51 kelapa tujuh, Kotabumi Selatan KP 34513
Email. Puskesmaswonogiti2015@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Umur : ....................................................
Alamat : .............................................................................................
Selaku Suami / Istri/ Ibu/ Bapak / Keluarga Pasen dari :
Nama : ....................................................
Umur : ....................................................
Alamat : .............................................................................................
Bersama ini menyatakan kesediaan untuk di lakukan Tindakan :
.................................................................................................................................................
Dan prosedur pengobatan pada diri suami/istri/bapak/ibu/keluarga. Persetujuan ini saya
berikan penjelasan dari petugas kesehatan yang berwenang di Fasilitas Kesehatan tersebut,
semua penjelasan tersebut di atas sudah saya mengerti dan di jelaskan dengan kalimat yang
jelas sehingga saya mengerti arti dari penyakit/kondisi/ keadaan Pasen dan tujuan Tindak
Medis yang akan di lakukan, Untuk mencegah timbulnya masalah hukum di kemudian hari.

Surat Persetujuan ini saya setujui tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Operator/Petugas Kesehatan Wonogiri, ............................

Yang memberi persetujuan

(.........................................) (.........................................)
Saksi

(.................................)