KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH BANTEN

KLINIK LAPAS PEREMPUAN KELAS IIA TANGERANG
Jalan Moh. Yamin No.1 Babakan, Kota Tangerang, Banten 15118
Telp/Wa: 0857-7311-5504 Surel : Polikliniklpwanitatng@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORM CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….. (L/P)

Tgl Lahir/ Umur : ……………………………………… / ..….. Tahun
Alamat : ………………………………………………..
No.Registrasi : ………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orang tua/ *suami/ *anak/ *wali dari :
Nama : ……………………………………………….. (L/P)
Tgl Lahir/ Umur : ……………………………………… / ..….. Tahun

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa

..........................................................................................................................................……………
..........................................................................................................................................……………

Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.

Tangerang, .......................…. 2023

Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan,

(........................................) (.............................................)