PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No.16 (Jl. Raya Juwana – Tayu ) Telp. 481094

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................
Umur / Kelamin : ...........tahun , Laki-laki / perempuan
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Bukti diri / KTP : ..................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** .........................................................

Terhadap diri saya sendiri */ istri */ suami */ anak */ ayah*/ ibu */ saudara saya *, dengan
Nama : ..................................................................................
Umur / Kelamin : ...........tahun , Laki-laki / perempuan
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Di rawat di : ..................................................................................
Nomor Rekam Medis : ..................................................................................

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan – kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
**.........................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung-jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan dokter.

Juwana, Tgl ......... Bulan .................. Tahun ...........

Saksi-saksi Dokter Yang membuat penyataan

1. (............................................) (............................................) (............................................)

2. (............................................) (............................................) (............................................)

** Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan

 Lingkari dan coret yang lain