PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jl. Raya Pantura Kiajaran Wetan – Lohbener - Indramayu 45252

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Umur/ Kelamin : ............................................... Tahun,* Laki-laki / Perempuan

Alamat : ..................................................................................................

.................................................................................................

No. NIK : .................................................................................................

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa **..............................................................................................

Terhadap diri*Saya sendiri/Istri/Suami/Anak/Ayah/Ibu Saya/ Lainnya, dengan :

Nama ...................................................................................................

Umur/ Kelamin : ............................................... Tahun,* Laki-laki / Perempuan

Alamat : ..................................................................................................

.................................................................................................

No. RM Family : .................................................................................................

Yang tujuan dan perlunya tindakn medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat teerjadi setelah dilakukanya
tindakan sudah dijelaskan oleh * dokter / perawat / bidan dan telah dimengerti oleh saya sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Indramayu, .................................

Saksi-saksi *Dokter / Perwat / Bidan Yang membuat pernyataan,

( ...............................) ( ...........................................) ( ....................................)

( ...............................)

KET :

* Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

**Coret keterangan yang tidak perlu