RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

JL. Raya KalitiduNo. 266 Kalitidu–Bojonegoro 62152 Telp. 0353–511731, 512066 FAX 0353–512066
Email :rsmuhammadiyahkalitidu@gmail.comTerakreditasiNomor : KARS-SERT / 349 /II / 2017

SURAT PERNYATAAN
PINDAH DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
Alamat : ..................................................................................................
.......................................................Telp. : ...............................
Selaku pasien/keluarga terdekat pasien ( ………………………………………) / penanggung
jawab pasien )* dengan ini

MENYATAKAN

Bahwa atas kemauan sendiri pelayanan medis/perawatan di RS Muhammadiyah Kalitidu

terhadap :
Nama : …..............................................................................................
Tanggal Lahir : ...............................Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
No. RM : .................................................................................................
Ruangan/Kelas : …………………………………………………………………….
Ingin dipindahkan dari
Dokter : .................................................................................................
Kepada

Dokter : .................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Kalitidu,............................,........

Yang Membuat Pernyataan,

Petugas Pasien Penanggung Jawab

Pasien

....................................... ...................................... .....................................

Nama jelas . Nama jelas
Nama jelas
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU
JL. Raya KalitiduNo. 266 Kalitidu–Bojonegoro 62152 Telp. 0353–511731, 512066 FAX 0353–512066
Email :rsmuhammadiyahkalitidu@gmail.comTerakreditasiNomor : KARS-SERT / 349 /II / 2017

)*Coret yang tidak diperlu