Topik Praktek

GAMBARAN UMUM
MANAJEMEN
PELAYANAN REKAM
MEDIS

KELOMPOK PKL 1
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
1.
2.
3.
4.
5.

Alfi Rahmawati
Kamal Burhanuddin
Agnes Setiyaningrum
Nur Ratri Annisa Putri
Reny Oktaviasari

12/327938/SV/00114
12/328219/SV/00395
12/332277/SV/00993
12/332353/SV/01069
12/332403/SV/O1119

ISI LAPORAN
SEJARAH PERKEMBANGAN REKAM MEDIS
DAN PENGORGANISASIAN
TUJUAN DAN FUNGSI PELAYANAN REKAM
MEDIS
SISTEM DAN SUBSISTEM
JENIS PERALATAN
ISI REKAM MEDIS
KESIMPULAN
SARAN

SEJARAH PERKEMBANGAN REKAM

MEDIS
Sampai saat ini, Unit Rekam Medis di RSUD Tidar
Kota Magelang telah mengalami berbagai
pergantian, misalnya saja pada sampul berkas
Rekam Medis. Dulu warna sampul berkas Rekam
Medis di RSUD Tidar Kota Magelang adalah biru
dan merah muda, biru untuk laki-laki dan merah
muda untuk perempuan. Namun, perbedaan warna
itu justru menimbulkan masalah. Terkadang,
jumlah sampul berkas tidak sesuai dengan jumlah
pasien laki-laki dan perempuan. Sehingga, ada
beberapa
berkas
pasien
perempuan
yang
menggunakan warna biru, begitu pula sebaliknya.

 Akhirnya, pada tahun 2009 sampul berkas

Rekam Medis diganti dengan warna kuning
tanpa harus membedakan jenis kelamin pasien.
Selanjutnya pada pergantian sistem manual ke
komputerisasi SIMRS rawat jalan dan rawat
inap. Penggunaan SIMRS pada rawat jalan
dimulai pada tahun 2001, sedangkan pada rawat
inap baru dimulai pada tahun 2007. Penggunaan
SIMRS diharapkan bisa bisa memaksimalkan
dan mengefektifkan kerja para perekam medis.

STRUKTUR ORGANISASI

 Pada tahun 2001 ketika RSUD Tidar Kota

Magelang masih berbentuk Badan Pelayanan
Kesehatan Rumah Sakit Umum (BPK RSU)
Tidar Kota Magelang, Sub Bagian Rekam Medis
(nama unit rekam medis di RSUD Tidar Kota
Magelang sekarang) masih bernama Sub Bidang
Rekam Medis yang dipimpin oleh kepala yang
bertanggung jawab kepada kepala Bidang Bina
Program dan Informasi.

 Kemudian pada tahun 2008 sampai dengan

sekarang sudah berbentuk Sub Bagian Rekam
Medis yang dipimpin oleh seorang kepala yang
bertanggung jawab kepada kepala Bidang
Perencanaan.

TUJUAN DAN FUNGSI REKAM MEDIS

Tujuan pelayanan Rekam Medis di RSUD Tidar Kota
Magelang adalah untuk :
1.Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat,
melalui pelayanan kesehatan Rumah Sakit yg
memberikan kepuasan tinggi bagi pelanggan
2.Mambangun sumber daya manusia di Rumah Sakit
yang memiliki komitmen tinggi
3.Mempermudah financial retum jangka panjang yg
menjamin Rumah Sakit untuk mempertahankan
dan mengembangkan pelayanan masyarakat.

 Selain itu, tujuan pelayanan Rekam Medis juga

untuk mengelola data rekam medis yang
terdokumentasi dengan lengkap, valid, terjamin
kerahasiaannya, mudah dipercaya, akurat, dan
tepat waktu.

Fungsi pelayanan rekam medis

Pelayanan Rekam Medis yang ada di RSUD
Tidar
Kota
Magelang
berfungsi
untuk
menangani pengolahan berkas-berkas Rekam
Medis dengan baik dan benar, menjaga,
menyiapkan, dan menyimpan kembali berkas
Rekam Medis guna melayani permintaan /
peminjaman oleh pasien maupun pihak yang
membutuhkan.

 Selain itu juga berfungsi menyediakan data

dalam
rangka
memberikan
pelayanan
kesehatan, informasi pelayanan yang sudah
diberikan, memberikan informasi tentang data
(statistik),
dan
memberikan
gambaran
kepenyakitan.

SISTEM DAN SUBSISTEM

A. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
TPP rawat jalan memiliki lima loket, yaitu ;
1) Loket A melayani ASKES
2) Loket B melayani JAMSOSTEK dan UMUM
3) Loket C melayani pengajuan JAMKESMAS
4) Loket D melayani JAMKESMAS
5) Loket E melayani SKTM/ JAMKESDA

 Loket-loket tersebut dikategorikan

menjadi beberapa bagian untuk
menyesuaikan dengan kriteria pasien.
Pasien di TPP Rawat Jalan dibedakan
menjadi dua, yaitu pasien baru dan
lama.

a. Pasien Baru

1)
2)

Pasien baru adalah mereka yang baru pertama

kali berkunjung di rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan. Ada
beberapa macam pasien baru, yaitu :
Pasien Baru Tanpa Jaminan (Umum)
Pasien Baru Dengan Jaminan

b. Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah
berobat di RSUD Tidar Kota Magelang dan telah
memiliki nomor rekam medis dan Kartu
Identitas Berobat (KIB).

Adapun beberapa pasien lama yang berkunjung di

TPP Rawat Jalan, antara lain:
1)Pasien lama tanpa jaminan yang membawa
Kartu Identitas Berobat (KIB)
2)Pasien lama dengan jaminan yang membawa
Kartu Identitas Berobat (KIB)
3)Pasien lama yang tidak membawa Kartu
Identitas berobat (KIB)
4)Pasien yang sudah lama tidak berobat

B. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

Pasien rawat inap adalah pasien yang
dianjurkan untuk melakukan rawat inap oleh
dokter saat melakukan pemerikasaan di
poliklinik rawat jalan maupun IGD. Pasien yang
dirujuk tersebut akan melakukan pendaftaran
di TPP rawat inap di loket pendaftaran.

Setelah itu pasien diberikan berkas rekam medis

yang nantinya akan diserahkan ke perawat atau
petugas bangsal. Apabila pasien selesai opname,
mereka akan melakukan pembayaran di
bank/loket pembayaran dan dipersilakan
pulang.

C. Tempat Penerimaan Pasien Instalasi Rawat

Darurat
Tempat penerimaan pasien rawat darurat adalah
TPP yang menerima pasien yang datang setelah
pendaftaran poliklinik tutup, serta apabila
pasien tersebut dalam keadaan darurat dan
harus segara diberikan perawatan. Pada TPP ini
petugas IGD melakukan registrasi secara manual
sehingga tidak diperlukan KIB untuk registrasi.

Apabila pasien tersebut disarankan untuk

opname, maka petugas IGD akan mengisi
lembar
GD-1.
Sedang,
apabila
pemerikasaan/perawatan telah selesai, pasien
diperberbolehkan pulang dengan terlebih
dahulu melakukan pembayaran di bank/loket
yang sama pada saat registrasi.

 Sistem Penerimaan pasien terdiri dari beberapa

subsistem pendukung, yang meliputi :

a.Subsistem penamaan
Sistem penamaan di RSUD Tidar Kota Magelang
adalah sebagai berikut:
1)Nama ditulis secara lengkap, sesuai dengan
Kartu Identitas, menggunakan ejaan yang
disempurnakan, dan menggunakan huruf cetak.
2)Nama ditulis dengan menyertakan gelar atau
pun sebutan, seperti Nona(Nn), Saudara(Sdr),
Tuan(Tn), Nyonya(Ny) dan lain-lain

3) Sebutan untuk nyonya/nona harus ditulis

didepan nama diri..
a)Sebutan nona diberikan untuk pasien
perempuan yang berusia kurang dari 13 tahun
yang belum menikah
b)Sebutan nyonya diberikan kepada pasien
perempuan berusia lebih dari 13 tahun yang
sudah menikah

4) Gelar yang disertakan adalah gelar yang

dimiliki pasien dan bukan gelar keluarga,
apabila pasien memiliki gelar lebih dari satu,
maka gelar diurutkan sesuai abjad. Gelar
kebangsaaan dan keagamaan ditulis didepan
nama diri karena sudah dianggap bagian dari
nama. Gelar kesarjanaan ditulis di belakang
penulisan nama keluarga dan diletakkan di
dalam tanda kurung.

Contoh :
Nama sendiri
Nama ayah
(ayah)
Di indeks
Nama sendiri
Nama ayah
Di indeks

: ANNA NABILA (anak)

: Drs. WAHYU PURNOMO
: An. ANNA NABILA
: FAZILA SUWITO (remaja,
belum menikah)
: TARNO SUWITO, SH.
: Nn. FAZILA SUWITO

5) Sistem pemberian nama dalam rekam medis

adalah sesuai dengan yang diharapkan dalam
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Dep.
Kesehatan RI Tahun 1997, dan yang telah
dimodifikasi sesuai dengan keadaan dan
kebutuhan di RSUD Tidar Kota Magelang.
6) Sistem pemberian nama sesuai dengan
ketentuan di atas mulai dilaksanakan di RSUD
Tidar Kota Magelang
bersamaan dengan
dibuatnya Buku Pedoman RSUD Tidar Kota
Magelang.

7) Penulisan nama sebagaimana tercantum dalam

contoh di atas harus ditulis pada seluruh lembar
berkas rekam medis pasien.
8) Keterlanjuran maupun ketidaksengajaan
kesalahan penulisan nama pasien hanya
diperkenankan terjadi di unit non rekam medis.
9) Nama bayi bila datang kembali dan telah
mempunyai nama sendiri, maka berkas rekam
medis diberi coretan pada seluruh penulisan
nama
(coretan tetap terbaca) dan diganti
dengan nama bayi tersebut.

b. Subsistem Penomoran
Subsistem penomoran dibedakan menjadi
Nomor Induk Rekam Medis dan Nomor Register
Pelayanan :
1)Nomor Induk Rekam Medis adalah nomor yang
diberikan kepada setiap pasien sebagai nomor
rekam medis yang berlaku di unit Pelayanan
RSUD Tidar Kota Magelang.

2) Nomor Register dipergunakan untuk

memudahkan sistem penagihan biaya pelayanan
pada setiap pelayanan. Nomor register dibuat
untuk setiap unit pelayanan dan setiap pasien.
Ketentuan mengenai Nomor Induk Rekam Medis :
a) Nomor Induk Rekam Medis diberikan kepada
pasien baru baik rawat inap maupun rawat jalan,
sedangkan pasien lama hanya mendapatkan
nomor register yang kemudian berkasnya akan
digabungkan dengan berkas rekam medis yang
baru.

b) Apabila pasien lama lupa membawa KIB atau

KIB-nya hilang, maka petugas akan mencari dan
memastikan nomor induk rekam medis dalam
komputer.
c) Apabila terdapat nomor ganda, maka yang
digunakan adalah nomor pertama. Nomor kedua
akan dihapus dan digunakan pasien lain.
d) Apabila terdapat kekosongan atau pelompatan
nomor induk, maka nomor itu harus segera diisi
untuk pasien baru.

JENIS PERALATAN
Jenis peralatan yang diperlukan untuk
mendukung kegiatan Unit Rekam Medis RSUD
Tidar Kota Magelang adalah sebagai berikut :
Jenis Peralatan di Unit Rekam Medis RSUD Tidar
Kota Magelang

ISI REKAM MEDIS

Formulir Rekam Medis di RSUD Tidar Magelang
digolongkan menjadi tiga, yaitu Formulir Rawat
Inap, Formulir Rawat Jalan, dan Formulir
Gawat Darurat. Ketiga formulir ini mempunyai
bagian-bagian tersendiri, yaitu:

1. Isi Formulir rawat jalan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis
Lembar poliklinik
Diagnosis
Pengobatan dan tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan
pada pasien. Misalnya : ECG,
patologi, USG, EKG, radiologi

h. Odontogram klinik (untuk pasien

gigi)
i. Lembar penempelan hasil
pemeriksaan laboratorium
j. Nama dan tanda tangan tenaga
kesehatan

2. Isi Formulir Rawat Inap

a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu keluar masuk
rumah sakit
c) Ringkasan masuk keluar
d) Hasil anamnesis
e) Diagnosis
f) Odontogram klinik (untuk pasien gigi)
g) Resume keperawatan

h. Perjalanan penyakit
i. Lembar persetujuan/ penolakan tindakan
medis
j. Catatan anestesis
k. Rencana asuhan keperawatan
l. Laporan operasi
m. Lembar grafik
n. Lembar koresponden. Misalnya surat
rujukan, billing, dan ringkasan biaya
o. Ringkasan keluar
p. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan

3. Isi Formulir Gawat Darurat

a.
b.
c.
d.

Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit
Sarana transportasi yang digunakan
bagi pasien saat datang ke rumah sakit
e. Lembar hasil laboratorium, ECG, EKG,
dan radiologi

f. Ringkasan kondisi pasien sebelum

meninggalkan pelayanan UGD dan
rencana tindak lanjut
g. Nama dan tanda tangan tenaga
kesehatan

KESIMPULAN
1. Sampai saat ini, Unit Rekam Medis di RSUD
Tidar Kota Magelang telah mengalami beberapa
pergantian, yaitu pada sampul berkas Rekam
Medis dan penggunaan sitem manual ke
SIMRS.
2. Tujuan dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis di
RSUD Tidar Kota Magelang sudah sesuai
dengan Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan
tahun 2008.

3.
Sistem
penomoran,
penamaan,
dan
penyimpanan yang diterapkan di RSUD Tidar
Kota Magelang secara keseluruhan sudah sesuai
dengan prosedur yang berlaku, namun masih
terdapat beberapa hal yang kurang sesuai dalam
penerapannya, yaitu pada system penamaan dan
penyimpanan. Penyimpanan berkas (filling) di
RSUD
Tidar
Kota
Magelang
disusun
berdasarkan nomor registrasinya, bukan
berdasarkan pada nomor rekam medis pasien.

4. Peralatan yang digunakan pada Unit Kerja

Rekam Medis RSUD Tidar Magelang sudah
memenuhi standar dan masih dalam kondisi
yang baik.
5. Isi Berkas atau formuir Rekam Medis baik
Rawat Jalan, Rawat Inap, maupun Gawat
Darurat sudah memenuhi ketentuan yang
tercantum dalam Permenkes 269 tahun 2008.

SARAN
1. Membuat aturan yang jelas mengenai berkas Rekam
Medis di RSB Budi Rahayu dengan RSUD Tidar Kota
Magelang.
Nomor rekam medis yang ada di RSB Budi Rahayu
dengan di RSUD Tidar Kota Magelang berbeda.
Dalam hal ini setiap ada pasien yang sudah terdaftar
di RSB Budi Rahayu, kemudian pasien tersebut akan
berobat di RSUD Budi Rahayu maka dia akan
mendapat nomor rekam medis yang baru. Karena
antara RSUD Budi Rahayu dan RSUD belum ada
link yang digunakan untuk menghubungkan.

Kecuali jika ada komplikasi, nomor rekam medis

yang digunakan tetap sama. Jadi, berkas yang
ada di RSB Budi Rahayu akan diambil, untuk
kemudian dibawa ke RSUD Tidar Kota Magelang
agar komplikasi yang diderita dapat diketahui.
Hal hal tersebut berlaku sebaliknya antara
RSB Budi Rahayu ke RSUD Tidar Kota
Magelang.

2) Penyimpanan pada bagian filing sebaiknya

menggunakan nomor rekam medis agar lebih
mudah untuk dicari saat dibutuhkan. Jika
menggunakan nomor registrasi, letak nomor
registrasi yang tersembunyi dan ukuran
hurufnya yang kecil akan terasa sulit saat dicari
oleh petugas. Penyimpanan yang menggunakan
nomor registrasi menyebabkan berkas pasien
akan terpencar pencar saat disimpan sehingga
kan menyulitkan jika pasien datangberobat
kembali.

3. Penggunaan nomor registrasi pada sistem

penyimpanan bisa diganti dengan menggunakan
system Terminal Digit Filing dan menggunakan
kode warna yang sudah ditentukan. Selain itu
juga penggantian model sampul yang digunakan
selain itu penggantian penggunaan kertas lux
pada sampul berkasnya agar lebih tahan lama
dan tidak kusut.

Ketentuan kode warna :

0 : ungu
5 : hitam atau cokelat
1 : oranye
6 : hijau muda
2 : hijau tua
7 : biru tua
3 : biru muda
8 : kuning
4 : pink
9 : merah
4. Jika pasien lama datang, sebaiknya diambilkan
berkas yang lama kemudian ditambahkan berkas
yang baru, sehingga riwayat penyakit pasein
dapat terekam dengan baik.

TERIMA KASIH