BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam Medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar pencatatan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan Rekam Medis yang merupakan proses kegiatan mulai dari
penerimaan pasien, pencatatan data medik pasien, pelayanan medik oleh
petugas kesehatan di Puskesmas diteruskan dengan penanganan berkas dan
pengarsipan untuk melayani permintaan/pinjaman atau keperluan lainnya.
Puskesmas memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan kepada pasien baik pasien rawat inap, pasien rawat jalan maupun
pasien gawat darurat. Kepala Puskesmas bertanggungjawab atas mutu
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting
dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh Puskesmas
Gondanglegi. Rekam medis merupakan milik Puskesmas yang harus dipelihara
karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi Puskesmas. Dari waktu ke
waktu semakin perlunya pembenahan Rekam Medis di pusat pelayanan
kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal mengenai
medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis
sampai ke petugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di Puskesmas.
Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang oleh
kegiatan Rekam Medis yang baik.
1. Kegunaan Rekam Medis:
a. Rekam Medis mempunyai peran penting bagi tenaga medis maupun
paramedis untuk menjalankan kegiatan pelayanan.
b. Bila timbul tuntutan pasien terhadap Puskesmas, maka Rekam Medis
merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan dokter Puskesmas
yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa
tindakan medik itu berlangsung.
c. Biaya yang harus ditanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari
rentetan kegiatan pelayanan medis yang semuanya telah tertulis dan
terdata dalam Rekam Medis.
 2. Sifat Rekam Medis
Informasi didalam Rekam Medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari kebocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang undangan yang berlaku.

B. TUJUAN
Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien
masuk , dilakukan pencatatan data medis sampai pasien pulang, dilanjutkan
dengan pengelolaan Rekam Medis, penyimpanan, pengeluaran serta pembuatan
laporan untuk kepentingan management dll.

C. BATASAN OPERASIONAL
Catatan merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,
diagnosa, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter,
dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
Dokumen merupakan kelengkapan dari catatan tersebut antara lain foto rontgen,
hasil lab dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

D. JENIS-JENIS REKAM MEDIS

1. Rekam Medis Rawat Jalan
Isi Rekam Medik Rawat Jalan memuat tentang :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan Waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan kepada pasien
h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Rekam Medis Pasien UGD
Isi Rekam Medis Pasien UGD tentang :
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan Wak5tu
 e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain dan;
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Rekam Medis untuk pasien Rawat Inap
Isi Rekam Medis pasien Rawat Inap tentang :
a. Identifikasi pasien
b. Tanggal dan Waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan Observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan :
a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal; dan
c. identitas yang menemukan pasien
d. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
e. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal
dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada
ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang
merawatnya.
 BAB II
PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENULISAN NAMA PASIEN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis

Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam
pencarian dokumen Rekam Medis, apabila pasien datang kembali untuk berobat.
Pasien diberi satu nomor Rekam Medis yang berlaku untuk satu pasien pada saat
ia datang berobat atau memperoleh pelayanan di Puskesmas. Baik itu untuk
pasien bayi atau pasien orang dewasa, nomor tersebut digunakan pada saat
pasien harus berobat atau memperoleh pelayanan di Puskesmas, baik Rawat
Inap, Unit Gawat Darurat dan Rawat Jalan.
2. Pemberian Identitas Pasien
Pemberian Identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang
mendaftar untuk berobat, baik untuk pengobatan Rawat Inap, Unit Gawat Darurat
dan Rawat Jalan dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Petugas
bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pribadi
pasien secara lengkap baik dari nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan dll.
Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena
hal ini sangat penting untuk tindak lanjut terhadap pasien baik dalam hal
penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien.
3. Pemberian Identitas Dan Penomoran Pasien di Unit Gawat Darurat (UGD)
Pemberian identitas pasien UGD dilakukan petugas pendaftaran apabila
pada jam kerja dengan ketentuan yang ada di unit pendaftaran. Apabila diluar
jam kerja, identitas pasien UGD dilakukan oleh petugas UGD berdasarkan
identitas diri (KTP / KK) dan pemberian nomor rekam medis pasien baru di UGD
diisi sesuai operan nomor urut rekam medis dari petugas pendaftaran.
4. Penulisan Nama Pasien
Cara penulisan nama pasien sangat penting karena sering dijumpai pasien
dengan nama yang sama. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan
mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama yang
sama dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan.
Penulisan nama disesuaikan dengan KTP/KK/SIM/Kartu BPJS yang masih
berlaku. Perkataan Tuan, Bapak, Ibuk, Nyonya, Anak dicantumkan dalam
penulisan terletak pada sebelum nama pasien. Gelar kesarjanaan atau haji
ditempatkan dibelakang nama.
 BAB III
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam medis

Penyimpanan berkas Rekam Medis bertujuan untuk mempermudah dan
mempercepat ditemukan kembali berkas Rekam Medis yang disimpan dalam Rak
Filing, mudah mengambil dari tempat penyimpananya, mudah pengambilannya
dan melindungi berkas Rekam Medis dari bahaya pencurian.
Syarat berkas Rekam Medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data
hasil pelayanan pada lembar formulir Rekam Medis telah diisi dengan lengkap
dan telah ditata sedemikian rupa.
Sistem penyimpanan yang diterapkan pada bagian Rekam Medis
Puskesmas Gondanglegi adalah Sistem Penyimpanan Sentralisasi yaitu semua
berkas rekam medis pasien disimpan dalam satu berkas dan satu tempat, baik
untuk rawat jalan maupun rawat inap.
Kebaikannya :
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan.
b. Mengurangi jumlah pembiayaan, untuk peralatan dan pembuatan ruangan.
c. Peningkatan efisiensi petugas dalam penyimpanan atau penemuan kembali
dokumen rekam medis.
d. Lebih efektif dalam pelaksanaan koordinasi dan kontrol di dalam
penyimpanan.
e. Penggunaan alat dan prosedur lebih mudah diseragamkan.
f. Dokumen rekam medis lebih terjamin keselamatan baik fisik maupun
informasinya.
g. Memudahkan di dalam pelaksanaan penyusutan dokumen rekam medis.
h. Lebih mudah dalam menjaga hubungan data, baik data rawat jalan, rawat inap
dan UGD.
Kelemahannya :
a. Petugas lebih sibuk, karena menangani rawat jalan dan rawat inap.
b. Sistem penerimaan pasien harus 24 jam.
c. Jika tempat / unit kerja berjauhan, maka akan menimbulkan permasalahan
bagi pengguna atau pemakai dokumen rekam medis, sehingga nilai akan
accessibility kurang terpenuhi.
2. Penjajaran berkas Rekam Medis di Puskesmas Gondanglegi yang disimpan
dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun secara horizontal
sejajar satu dengan lain mengikuti urutan nomor Rekam Medis dengan cara
Straight Numerical System yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis
 dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor
rekam medis.
Kelebihan:
a. Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata di
dalam rak penyimpanan .
b. Petugas penyimpanan tidak akan berdesakan di tempat penyimpanan.
c. Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk jumlah section tertentu.
d. Pekerjaan akan terbagi secara merata.
e. Dokumen rekam medis yang dapat diambil di rak penyimpanan di setiap
section.
f. Jumlah dokumen rekam medis untuk setiap section terkontrol.
g. Memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan.
h. Kekeliruan menyimpan dapat tercegah.
Kekurangan :
a. Latihan dan bimbingan untuk petugas lebih lama.
b. Membutuhkan biaya awal lebih besar.
3. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis,
berkas Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal
pasien berobat.
Retensi atau penyusutan berkas Rekam Medis yaitu suatu kegiatan
memisahkan antara berkas Rekam Medis yang masih aktif dengan berkas Rekam
Medis yang dinyatakan non aktif atau inaktif. Tujuannya adalah mengurangi beban
penyimpanan Rekam Medis untuk kemudian di abadikan atau dimusnahkan.
Berkas Rekam Medis yang telah di retensi disimpan pada ruang terpisah
dari berkas Rekam Medis aktif. Petugas Rekam Medis Puskesmas Gondanglegi
dalam melaksanakan retensi pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap setelah 2 tahun
tidak datang berobat harus diretensi untuk disimpan pada ruang Filling in aktif.
Jangka waktu penyimpanan pada ruang inaktif tersebut selama 2 tahun kemudian
dilakukan pemusnahan. Pengecualian untuk dokumen Rekam Medis yang
diseleksi (tidak boleh dimusnahkan) yaitu ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medis disimpan sekurang-kurangnya 10 tahun dari awal pendaftaran.
 BAB IV
PEMINJAMAN,PENANGAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS

1. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Peminjaman berkas Rekam Medis adalah keluarnya berkas Rekam Medis dari
tempat penyimpanan karena diperlukan oleh pihak lain. Karena arsip tersebut
dipinjam, sehingga tidak berada pada tempatnya, maka diperlukan adanya
pencatatan supaya petugas Rekam Medis dapat mengetahui dimana berkas
Rekam Medis berada, siapa yang menggunakan, kenapa dipinjam dan kapan
harus dikembalikan.
Berkas Rekam Medis bersifat tertutup oleh sebab itu perlu diatur prosedur
peminjamannya, baik untuk keperluan intern maupun external.
Tata Cara peminjaman :
Mengisi buku Ekspedisi Rekam Medis yang terdiri dari No, Tanggal, Nama
peminjam, Unit, Tanggal pinjam, Tanggal Kembali, Tanda tangan dan Nama
Terang. Yang diperbolehkan meminjam Berkas Rekam Medis adalah petugas
yang di unit-unit terkait di Puskesmas Gondanglegi dan yang berhak
meminjamkan adalah petugas Rekam Medis.

2. Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Rak Penyimpanan

Pelaksanaan pengambilan berkas Rekam Medis dari rak penyimpanan dengan
menggunakan tracer sebagai petunjuk dan pengganti/mewakili Rekam Medis
yang diambil/dipinjam dari Rak penyimpanan.

3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis

Pelaksanaan pengiriman berkas Rekam Medis dilakukan oleh petugas
penerimaan pasien ke ruangan pemeriksaan.

4. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Pengembalian Berkas Rekam Medis ialah mengembalikan setiap Berkas Rekam
Medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dengan menyimpan kembali
berkas Rekam Medis ke Filling dalam waktu 1x24 jam.
Petugas melaksanakan cek kelengkapan rekam medis dengan cara mengisi
ceklist di lembar assembling apabila dokumen rekam medis sudah kembali dan
lengkap. Apabila dokumen rekam medis belum lengkap, dokumen akan
dikembalikan kepada unit yang bersangkutan.
5. Pemasangan lembar penurut / Tracer (Out Guide)
Petunjuk Keluar (Traser) adalah alat yang digunakan sebagai alat petunjuk keluar
jika dokumen rekam medis diambil atau dipinjam untuk digunakan pihak pasien
atau petugas kesehatan dalam pelayanan kesehatan.

6. Peraturan dan tata tertib pengamanan Berkas Rekam Medis

Peraturan dan tata tertib pengamanan Berkas Rekam Medis yaitu :
a. Selain petugas Rekam Medis dilarang mengambil Berkas Rekam Medis.
Kecuali diluar jam kerja aktif, petugas piket mengambil di ruang filing.
b. Pengambilan Berkas Rekam Medis harus mengisi buku expedisi pengambilan
Berkas Rekam Medis.
c. Menggunakan Tracer sebagai pengganti Berkas Rekam Medis.
d. Wajib menutup pintu setiap keluar masuk ruang rekam medis

7. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Pemeliharaan Berkas Rekam Medis meliputi :
a. Setiap 2 tahun sekali dilakukan Retensi dari aktif ke inaktif
b. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak diganti dengan
yang baru.
8. Kerahasiaan Informasi dalam Berkas Rekam Medis
Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang mengandung isian
tentang : Identitas pasien, Kepastian Diagnosa dan Terapi serta merekam semua
hasil pemeriksaan dan tindakan.
Informasi Berkas Rekam Medis diatur dalam :
a. Peraturan Pemerintah No 10 Tahun 1996 tentang Wajib simpan rahasia
kedokteran
b. Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa yang sengaja membuka
rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau mata pencahariannya baik
yang sekarang maupun yang dahulu diancam pidana “
c. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hukum , yang
membawa kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang yang karena
salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut”
d. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggung jawab untuk
kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk
kerugian yang disebabkan oleh barang – barang yang berada dibawah
pengawasannya “
 BAB V
TATA LAKSANA PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Pengisian rekam medis pasien rawat jalan

Pengkajian/asesmen pasien rawat jalan yang meliputi asesmen medis dan
asesmen keperawatan dicatat dalam lembar catatan medis pasien rawat jalan,
sekurang-kurangnya informasi yang harus terdapat dalam rekam medis rawat
jalan adalah:
a. Kolom Identitas Pasien meliputi Nama lengkap dan tanggal lahir Kolom ini diisi
oleh petugas loket
b. Tanggal dan waktu pengkajian;
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil Pemeriksaan
e. Diagnosis;
f. Rencana Layanan
g. Terapi atau pengobatan resep
h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan
j. Nama dan tanda tangan pemberi asuhan Semua kolom selain identitas diisi
oleh pemeriksa.
2. Prosedur pengisian rekam medis pasien di UGD dan rawat inap
a. Pasien baru di UGD
Setiap pasien baru di UGD akan dibuatkan status rekam medis UGD dan
harus diisi oleh petugas UGD
1. Petugas medis UGD melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan
nama pasien dan tanggal lahir dan mencocokkannya dengan data identitas
pada kartu identitas pasien ( KTP,Kartu asuransi kesehatan, SIM atau yang
lainnya)
2. Petugas memberi stempel triase pada lembar UGD
3. Petugas UGD mencantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan
4. Petugas UGD melakukan asesmen pasien yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pengkajian terhadap hasil pemeriksaan penunjang
medik (jika ada)
5. Untuk kasus trauma dan cedera ,lembar status lokalis harus diisi.
6. Staf medis membuat diagnosis atas dasar hasil asesmen
7. Staf medis membuat rencana penatalaksanaan
8. Staf medis membubuhkan paraf dan nama jelas.
b. Pasien rawat inap
Setiap pasien rawat inap akan dibuatkan status rekam medis rawat inap,yang
meliputi:
1. Persetujuan tindakan medis dan biaya
2. Pengantar Rawat Inap
3. Bukti Pelayanan RITP
4. Formulir Pernyataan peserta
5. Lembar Pengkajian Keperawatan
6. Skoring pasien Resiko Jatuh (Dewasa)
7. Hasil pemeriksaan dan instruksi Dokter
8. Hasil Pemeriksaan Penunjang
9. Jadwal Pemberian obat
10. Bukti pemberian Informasi atau Edukasi
11. Resume Medis
12. Wajib menyetorkan KTP, KK, BPJS (bila ada)
 BAB VI
SISTEM PELAPORAN

1. Laporan Internal
Laporan internal di Puskesmas Gondanglegi dibuat secara manual dan dilakukan
dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul untuk kebutuhan
Puskesmas. laporan ini meliputi laporan harian dan bulanan.

2. Laporan Eksternal
Laporan eksternal di Puskesmas Gondanglegi dibuat secara manual dan
dilakukan dengan cara merekapitulasi data data yang sudah terkumpul untuk
dibuatkan table atau table yang sesuai dengan kebutuhan Puskesmas. Laporan
ini meliputi laporan UKM dan laporan UKP.

3. Laporan khusus sewaktu

Laporan ini dilakukan bila permintaan mendadak dari dinas kesehatan dengan
versi sesuai kebutuhan.
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

Indikator mutu yang digunakan di Puskesmas Gondanglegi dalam pelayanan

rekam medik adalah angka kelengkapan penulisan rekam medik berbanding dengan
jumlah rekam medik yang masuk di bulan yang sama.
Pelaksanaan indikator mutu menggunakan buku dalam format tersendiri dan
dievaluasi serta dilaporkan setiap bulan pada penanggung jawab mutu.
 BAB VIII
PENUTUP

Dengan mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT telah tersusun pedoman
rekam medik di Puskesmas Gondanglegi. Semoga pedoman ini bermanfaat bagi
seluruh petugas Puskesmas Gondanglegi baik di dalam gedung maupun di luar
gedung Puskesmas.
Kami menyadari pedoman ini masih perlu perbaikan sesuai dengan
perkembangan situasi dan kondisi yang disebabkan karena perubahan kebijakan
maupun dari hasil kegiatan / pelayanan. Kritik dan saran kami harapkan demi
kesempurnaan pedoman pelayanan ini. Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada
Kepala Puskesmas dan semua pihak yang terkait secara internal, yang telah
mendukung dalam penyusunan pedoman ini.

Gondanglegi, Januari 2023

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Gondanglegi

drg. IMAM MASHUDA

 LAMPIRAN

DAFTAR LAMBANG / SIMBOL / SINGKATAN PADA DOKUMEN REKAM MEDIS

PUSKESMAS GONDANGLEGI
SINGKATAN PENYAKIT
1. AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome
2. AP Angina Pectoris
3. APP Apendisitis
4. BBLR Berat Badan Lahir Rendah
5. BP Bronchopneumonia
6. BPH Benigna Prostat Hypertropy
7. By. Bayi
8. CA Carcinoma
9. CRF Chronic Renal Failure
10. DBD Demam Berdarah Dengue
11. DF Dengue Fever
12. DHF Dengue Hemorrhagic Fever
13. DM Diabetes Mellitus
14. DOA Death On Arrival
15. DSS Dengue Shock Syndrome
16. FAM Fibro Adenoma Mamae
17. Fr Fraktur
18. GE Gastro Enteritis
19. GED Gastro Enteritis Dehidration
20. GGK Gangguan Ginjal Kronik
21. GO Gonococcal Infection
22. HNP Herniated Nucleus Pulposis
23. ISK Infeksi Saluran Kencing
24. ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
25. IUFD Intra Uterine Fetal Death
26. KB Keluarga Berencana
27. KET Kehamilan Ektopic Terganggu
28. KKP Kekurangan Kalori Protein
29. KP Koch Pulmonum
30. KPD Ketuban Pecah Dini
31. LBP Low Back Pa
32. MOW Metode Operasi Wanita
33. NCB Neonatal Cukup Bulan
34. NS Nephrotic Syndrome
35. OA Osteo Arthrosis
36. OE Otitis Externa
37. OF Observasi Febris
38. OMA Otitis Media Acut
39. OMP Otitis Media Purulent
40. OMSKOtitis Media Supuratif Chronic
41. SC Sectio Caesaria
42. TBC Tuberculosis
43. TF Typhoid Fever
44. TIA Transient Ischaemic Attack
45. URI Upper Respiratory Infection
46. URTI Upper Respiratory Tract Infection
47. USG Ultra Sono Graft
48. UTI Urinary Tract Infection
49. VE Vakum Ekstraksi
50. VL Vulnus Laceratum

SINGKATAN LABORATORIUM
1. BUN Blood Ureum Nitrogen
2. Chol Cholesterol
3. Creat Creatinin
4. DL Darah Lengkap
5. GDA Gula darah acak
6. Hb Haemoglobin
7. HCT Hematokrit
8. LFT Liver Fungsi Test
9. RBC Red Blood Cell
10. RFT Renal Fungsi Test
11. WBC White Blood Cell
SINGKATAN OBAT
1. Amok Amoxicillin
2. Asmef Asam Mefenamat
3. BC Vitamin B-Complek
4. CotrimCotrimoksasol
5. CPZ Chlorpromazine
6. CTM Chlorpheniramine maleate
7. D 10 Dektrose 10 %
8. D 40 Dektrose 40 %
9. D5 Dektrose 5 %
10. GG Gliseril Guaikolat
11. Metro Metronidazole
12. MgSO4 Magnesium Sulfat
13. OBH Obat batuk hitam
14. Pamol Parasetamol
15. PZ Natrium Klorida 0,9%
16. RL Ringer Laktat
17. TTD Tablet Tambah Darah
18. Syr Sirup
19. Tab Tablet
20. Cth sendok teh
21. C Sendok makan
22. R/ Resep
23. dd berapa kali sehari
24. Supp Suppositoria
25. Sc Subkutan
26. IV Intra Vena
27. IM Intra Muskuler
28. IC Intra kutan
29. INF Infus
30. B6 Vitamin B6
31. B1 Vitamin B 1
32. PC Setelah makan
33. AC Sebelum makan
34. Pulv Puyer
SINGKATAN UMUM YANG LAZIM
1. PulPak :Pulang paksa
2. RPU :Ruang Pemeriksaan Umum
3. KIA :Ruang Kesehatan Ibu dan Anak
4. UGD :Unit Gawat Darurat
5. Ranap :Rawat Inap
6. Lansia :Lanjut Usia
7. Lab :Laboratorium
8. PONED :Ruang Kebidanan

KODEFIKASI ICD X

No ICD X DIAGNOSIS
PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
1 A01 Demam Typoid dan Paratipoid
2 A03 Shigellosis/Disentri
3 A08 Infeksi Usus Lain
4 A09 Diare dan Gastroenteritis
PENYAKIT TUBERKULOSISS
1 A15 TB Paru BTA +
2 A16 TB Paru Klinis (Rontgen +)
3 A18 TB selain Paru (Extra Pulmoner)
PENYAKIT AKIBAT BAKTERI
1 A30 Kusta
2 A33 Tetanus Neonatorum
3 A35 Tatanus
4 A36 Difteria
5 A37 Batuk Rejan (Batuk 100 hari)
6 A48 Penyakit akibat bakteri lain
INFEKSI AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL
1 A53 Siphilis
2 A54 Infeksi Gonokok (GO)
3 A59 Trichomoniasis
4 A63 Penyakit akibat hubungan seksual lain
PENYAKIT AKIBAT VIRUS
1 A90 DF (Demam Dengue)
2 A91 DHF (Demam Berdarah Dengue)
3 B00 Herpes Simplex
4 B01 Cacar Air (Varicella)
5 B02 Herpes Zoster
6 B05 Campak
7 B19 Hepatitis Virus
8 B26 Parotitis
9 B33 Penyakit akibat virus lain
PENYAKIT AKIBAT JAMUR
1 B35 Dermatofitosis
2 B37 Kandidiasis
3 B49 Mikosis Lain
PENYAKIT AKIBAT PROTOZOA
1 B50 Malaria Tropika/Mixed (P.Falciparum)
No ICD X DIAGNOSIS
2 B51 Malaria Tertiana(P.Vivax)
3 B53 Malaria tanpa pemeriks Lab(M.Klinis)
PENYAKIT AKIBAT CACING
1 B77 Ascariasis
2 B79 Trichuriasis
3 B83 Penyakit akibat cacing lain
PEDIKULOSIS
1 B85 Pedikulosis
2 B86 Scabies
NEOPLASMA MALIGNA
1 C11 Ca. Nasopharink
2 C18 Ca.Colon
3 C20 Ca. Rectum
4 C22 Ca. Hepar
5 C34 Ca. Paru
6 C41 Ca. Tulang
7 C43 Ca. kulit
8 C50 Ca. Payudara
9 C53 Ca. cervix Uteri
10 C61 Ca. Prostat
11 C71 Ca.Otak
12 C73 Ca. Kelenjar Tyroid
NEOPLASMA BENIGNA
1 D17 Lipoma
2 D22 Nevus pigmentosus
3 D34 Pembesaran kelenjar Tyroid
4 D36 Neoplasma benigna lain
ANEMIA
1 D50 Anemia Defisiensi Fe
2 D62 Anemia Postthamorragic akut
3 D64 Anemia Lainnya
4 D69 Purpura Exanthema
GG ENDOKRIN, NUTRISI & METHABOLIK
1 E10 Diabetes Militus (IDDM)
2 E11 Diabetes Militus (NIDDM)
3 E34 Gangguan Endokrin lain
4 E40 Kwashiorkor
5 E41 Marasmus
6 E42 Marasmus Kwashiorkor
7 E56 Defisiensi Vitamin
8 E66 Obesitas
9 E73 Intoleransi Laktosa
10 E88 Gangguan Metabolik lain
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU
1 F03 Dimensia
2 F05 Delirium
3 F 19 Gg mental & perilaku akb penggn zat psikoaktif
4 F20 Skhizophrenia
5 F23 Gg Psikotik akut
6 F29 Gg Psikotik nonorganik lain
7 F41 Gg Kecemasan
8 F45 Psikosomatis
9 F48 Gg Neurotik Lain
10 F51 Gg Tidur nonorganik
11 F60 Gg Kepribadian
12 F79 Retardasi mental
No ICD X DIAGNOSIS
13 F93 Gg emosi pd anak
14 F94 Gg fungsi sosial bermula pd anak
15 F99 Gg jiwa lain
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
1 G03 Meningitis
2 G40 Epilepsi
3 G43 Migraine
4 G44 Sindrom nyeri kepala
5 G51 Gg Nervus Facial (Bell's Palsy)
6 G62 Polyneuropati
7 G80 Cerebral Palsy
8 G81 Hemiplegi
9 G82 Paraplegi, Teitaplegi
10 G91 Hidrocephalus
11 G92 Penyakit lain pd susunan tulang belakang
PENYAKIT MATA DAN ADNEKSIA
1 H00 Hordeolum chalazion
2 H10 Konjungtivitis
3 H11 Pteregium
4 H16 Keratitis
5 H18 Gg lain pd Kornea
6 H25 Katarak
7 H40 Glaukoma
8 H50 Strabismus
9 H52 Gg Refraksi dan akomodasi
10 H54 Kebutaan dan penurunan Visus
11 H57 Penyakit mata dan Adneksia
PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
1 H60 Otitis Eksterna
2 H61 Cerumen
3 H67 Otitis media
4 H70 Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
5 H90 Ketulian dan pendengran menurun
6 H92 Otalgia
7 H93 Gg lain pd telinga
PENYAKIT PEMBULUH DARAH
1 I10 Hipertensi Primer
2 I15 Hipertensi Sekunder
3 I20 Angina Pectoris
4 I21 Infark Miokard Akut (IMA)
5 I50 Gagal Jantung
6 I64 Stroke
7 I67 Penyakit Cerebrovaskuler lain
8 I80 Phlebitis dan Thromboplebitis
9 I84 Hemoroid
10 I87 Varises
11 I95 Hipotensi
12 I99 Gg Pembuluh darah lain
PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
1 J00 Common Cold/Nasopharyngitis Akut
2 J01 Sinusitis
3 J02 Faringitis Akut
4 J03 Tonsilitis Akut
5 J06 Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn atas
6 J18 Pnemonia
7 J20 Bronkhitis Akut
No ICD X DIAGNOSIS
8 J22 Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn bawah
9 J30 Rhinitis akut
10 J32 Sinusitis
11 J33 Nasal Polip
12 J36 Peritonsiler Abces
13 J44 COPD (Chronic Obstruktive Pulmonal Disease)
14 J45 Asma
15 J46 Status Asmatikus
16 J98 Gg lain dr sistem pernapasan
PY RONGGA MULUT, GLANDULA SALIVARIUS & RAHANG
1 K00 Gg perkembangan & Erupsi Gigi
2 K01 Gigi terbenam & Impaksi
3 K02 Karies Gigi
4 K03 Penyakit jaringan kers lain
5 K04 Penyakit pulpa dan jaringan Periapikal
6 K05 Ginggivitis & penyakit periodontal
7 K06 Gg Gusi & Hub Alveolar tak bergigi lain
8 K07 Anomali Dentofacial (termasuk Maloklusi)
9 K08 Gg Gigi & jaringan penyangga lain
10 K09 Kista di rongga mulut
11 K10 Penyakit rahang lain
12 K11 Penyakit kelenjar liur
13 K12 Stomatitis & lesi-lesi yg berhubungan
14 K13 Penyakit bibir & Mucosa mulut lainnya
15 K14 Penyakit Lidah
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
1 K27 Ulkus Peptikum
2 K29 Gastritis
3 K30 Dispepsia
4 K35 Apediksitis
5 K40 Hernia Inguinal
6 K45 Hernia Abdominal lain
7 K62 Penyakit pd anus & rectum
8 K65 Peritonitis
9 K73 Hepatitis Kronik
10 K76 Penyakit Hati lain
11 K80 Cholelitiasis
12 K81 Cholecystitis
13 K90 Mal Absorbsi
14 K92 Penyakit sistem pencernaan lain
PENYAKIT KULIT
1 L01 Impetigo
2 L02 Abces Furunnkel & Karbunkel
3 L03 Cellulitis
4 L08 Infeksi Kulit & jaringan subkutan yang lain
5 L20 Dermatitis Atopik
6 L21 Dermatitis Seboroik
7 L23 Dermatitis Kontak Alergi
8 L24 Dermatitis Kontak Iritan
9 L29 Pruritus
10 L30 Dermatitis lainnya
11 L40 Psoriasis
12 L42 Ptiriasis rosea
13 L43 Lichen Planus
14 L50 Urtikaria
15 L53 Eritema
No ICD X DIAGNOSIS
16 L60 Nail Disorder
17 L63 Alopesia Areata
18 L70 Acne/Jerawat
19 L80 Vitiligo
20 L88 Pyoderma
21 L93 Lupus Eritematosus

22 L98 Penyakit kulit lainnya

PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT
1 M06 Rhematoid Arthritis
2 M10 Gout
3 M13 Arthritis lain
4 M15 Polyarthosis
5 M25 Gg Sendi
6 M30 Poliyarthritis Nodosa
7 M33 Dermatopolymyositis
8 M47 Spondylosis
9 M62 Gg lain pd jaringan otot
10 M86 Osteomyelitis
11 M89 Gg lain pd tulang
PENYAKIT SISTEM UROGENETAL
1 N02 Hematuri
2 N04 Sindroma nefrotik
3 N17 Gagal Ginjal akut
4 N18 Gangguan Ginjal Khronik
5 N20 Urolithiasis
6 N23 Kolik Renal
7 N28 Gg lain pd ginjal & Ureter
8 N30 Cystitis
9 N34 Urethritis
10 N39 Peny Sal Kencing lain
PENYAKIT ORGAN LAKI-LAKI
1 N40 BPH (Benigna Prostate Hyperthropy)
2 N43 Hydrocele & Spermatocele
3 N44 Torsi Testis
4 N45 Orchitis & Epidemitis
5 N48 Gg lain pd Penis
PENYAKIT ORGAN WANITA
1 N60 Fibro Adenoma Mammae
2 N61 Gg Inflasi pd Mammae
3 N64 Gg Lain pd Mammae
4 N73 PID (Pelvic Inflamatory Diseases)
5 N80 Endometriosis
6 N81 Prolaps
7 N84 Polip Traktus Genital
8 N86 Erosi
9 N91 Amenorhea
10 N92 Menometrorargia
11 N94 Nyeri Organ Genetal & menstruasi
12 N95 Gg pd masa menopause
13 N97 Infertilitas
14 N99 Gg sistem Genitourinaria lain
SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1 O00 Kehamilan Ektopik
2 O04 Abortus
3 O14 Preeklamsia
No ICD X DIAGNOSIS
4 O15 Eklamsia
5 O20 Pendarahan pd Kehamilan
6 O21 Hyperemesis Gravidarum
7 O30 Kehamilan kembar
8 O40 Polyhidramnion
9 O42 Ketuban Pecah dini (KPD)
10 O44 Placenta Previa
11 O48 Kehamilan Serotinus
12 O60 Partus Prematurus
13 O63 Partus Lama
14 O70 Laserasi Perineum
15 O71 Trauma Obstetric Lain
16 O72 Pendarahan Post Partum
17 O80 Persalinan Tunggal Spontan
18 O83 Persalinan dg kesulitan
19 O84 Persalinan kembar
20 O92 Mastitis
21 O97 Kematian Ibu Akibat Obstetrik Lain
KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
1 P07 BBLR
2 P15 Trauma Lahir
3 P21 Asfiksia
4 P57 Kuning pd bayi baru lahir (Kernicterus)
5 P95 Lahir Mati
6 P96 Kondisi lain pd masa Perinatal
KELAINAN KONGENETAL
1 Q37 Bibir Sumbing
2 Q69 Polydactily
3 Q89 kelainan Konggenetal lain
SISTOMATOLOGI & TD PD SISTEM SIRKULASI & RESPIRATORIUS
1 R00 Suara Jantung Abnormal
2 R04 Pendarahan dr Sal Respirasi (Epistaxis)
3 R05 Batuk (Suspek TBC Paru)
4 R06 Pernafasan Abnormal
5 R07 Nyeri dada
6 R09 Simton & tanda lain pd sistem Sirkulasi & Respirasi
SISTOMASTOLOGI & TD PD SISTEM PENCERNAAN & ABD
1 R10 Nyeri Abdomen
2 R11 Nausea & Vomitus
3 R12 Nyeri Epigastrium
4 R13 Disfagia
5 R14 Meteorismus
6 R15 Faecal Incontinensia (Sembelit)
7 R16 Hepatomegali & Splenomegali
8 R18 Asites
9 R19 Simtom & tanda lain pd sistem Pencernaan & Abdomen
SISTOMATOLOGI & TANDA PD SISTEM URINARIUS
1 R30 Nyeri yg berhubungan dg Miksi
2 R32 Incontinensia Urine
3 R33 Retensia Urine
4 R34 Anuria & Oligouria
5 R35 Polyurina
6 R36 Urhetal Discharge
7 R39 Gejala Lain pd Sistem Urinarius
GEJALA & TANDA UMUM
1 R50 Demam yg tdk diketahui sebabnya
No ICD X DIAGNOSIS
2 R51 Nyeri Kepala
3 R53 Malaise & Ftigue
4 R55 Syncope
5 R56 Kejang
6 R57 Syock
7 R60 Oedema
8 R61 Hiperhidrosis
9 R64 Cachexia
TRAUMA
1 S09 Trauma Kepala
2 S19 Trauma Leher
3 S29 Trauma dada
4 S39 Trauma Perut, Punggung bwh & Pelvis
5 S49 Trauma Anggota Gerak Atas
6 S89 Trauma Gerak Bawah
LUKA AKIBAT KECELAKAAN
1 T00 Luka Lecet
2 T01 Luka Terbuka
3 T03 Fraktur
4 T04 Dislokasi
5 T07 Trauma multiple
6 T15 Benda Asing di mata
7 T16 Benda Asing di Telinga
8 T17 Benda Asing di Sal Pernapasan
9 T18 Benda asing di sal Makanan
10 T20 Luka Bakar & korosi di kepala & leher
11 T22 Luka Bakar di anggota bgn atas
12 T23 Luka Bakar di pergel tangan & tangan
13 T24 Luka Bakar di angg badan bgn bawah
14 T25 Luka Bakar di prgelangan kaki & kaki
15 T27 Luka Bakar & korosi di sal pernafasan
16 T28 Luka Bakar & korosi di organ Internal
17 T31 Luka Bakar & korosi lainnya
KERACUNAN
1 T50 Keracunan Obat
2 T60 Keracunan Pestisida
3 T62 Keracunan Makanan
4 T65 Keracunan Substansi lain
PEMERIKSAAN UMUM
Z00 Pemeriksaan umum tanpa keluhan
Z27 Perlu imunisasi utk melawan kombinasi2 penyakit infeksi
Z33 Status kehamilan, insidental
Z34 Pengawasan kehamilan normal
Z35 Pengawasan kehamilan resti
Z36 Skrining Antenatal
Z37 Hasil dari kelahiran
Z38 Bayi lahir hidup menurut tempat kelahiran
Z39 Perawatan dan pemeriksaan pasca melahirkan