PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass KrimunLosarang RT 006 RW 002 KrimunKec.Losarang
KodePos 45253 email: pkmlosarang@gmail.comtelp (0234) 505026

HASIL EVALUASI TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI

DITEMPAT PENDAFTARAN
Bulan : Agustus
No. Media Informasi/Jenis Evaluasi Ada Tidak Keterangan

1. Jadwal buka loket √ Sudah tersedia

2. Pengumuman persyaratan peserta

√ Sudah tersedia
BPJS/KIS
3. Jadwal Petugas √ Sudah tersedia

4. Jenis pelayanan √ Sudah tersedia

5. Alur pendaftaran √ Sudah tersedia

6. Alur pelayanan √ Sudah tersedia

7. Daftar no. Telp penting √ Sudah tersedia

8. Syarat rujukan √ Sudah tersedia

9. Hak dan kewajiban pasien √ Sudah tersedia

10. Petugas memberikan informasi

kepada pasien tentang pelayanan
pendaftaran misal tarif dan jenis √ Sudah tersedia
pelayanan kepada pasien yang
membutuhkan informasi

Mengetahui, Losarang, Agustus 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOSARANG PELAKSANA

dr. H. ANDRI drg. AGUS WIBOWO

NIP. 19821229 201101 1 002 NIP. 19851015 201101 1 001