PEDOMAN PENGELOLAAN

REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

UPTD PUSKESMAS SEDATI
Jl. Senopati 3-7, Betro, Sedati SIDOARJO
Tlp. (031) 8917452
Email : pelayananpkmsedati@gmail.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas Sedati meliputi pelayanan
kesehatan rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) yang berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang
baik berupa pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis
merupakan dokumen yang sangat penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien sehingga
diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman.
B. Tujuan
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan dokumen dan
keselamatan pasien. Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas
tentang cara memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap rekam
medis.
C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam
medis, petugas penyimpanan rekam medis, dan pihak internal maupun eksternal yang akan
menggunakan data pada rekam medis.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Sedati ini adalah:
1. Proses pendaftaran pasien
2. Distribusi rekam medis
3. Pengisian rekam medis
4. Penyimpanan rekam medis
5. Akses terhadap rekam medis
6. Pemusnahan rekam medis
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di
dalam gedung Puskesmas Sedati dan jaringan Puskesmas Sedati yang meliputi Pustu,
Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di jaringan Puskesmas
disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.
E. Batasan Operasional
Berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor :188/922.20/404.3.2.25/VI/2016
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Sedati. Rekam medis dalam artian
sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi
keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang
lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.

2
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas pengelola Rekam Medis Puskesmas Sedati terdiri dari:
1. 1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas (tenaga administratif
PNS, lulusan SMU)
2. 1 orang penanggung jawab P-care (bagi pasien BPJS) di Puskesmas
3. 1 orang Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam Medis. Puskesmas
mengajukan tambahan tenaga pengelola rekam medis dengan kompetensi D3 Rekam Medis.

B. Jadwal Kegiatan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah
pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

3
 BAB III
FASILITAS

A. DENAH RUANG

4m

Lemari RM 1 Lemari RM 1 Lemari RM 1

2m

MEJA LOKET (UNIT PENDAFTARAN)

B. STANDAR FASILITAS
Petunjuk penyimpanan rekam medis :
Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
petunjuk nomor rekam medis guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan
rekam medis. Pada bagian pinggir petunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka
angka yang dicantumkan disitu mudah terlihat. Ketentuan kerja dan prosedur penyimpanan
lainnya :
1. Keselamatan
a. Faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis
b. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembapan, pencegahan debu dan
pencegahan bahaya kebakaran.
c. Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk memudahkan akses dan
pencarian dokumen Rekam Medis
d. Rekam Medis Puskesmas Sedati adalah berkas yang telah terisi data pasien meliputi:
1) Status pasien (status poli umum, poli lansia, rawat inap, poli gigi, KIA/ KB/
MTBS, UGD, atau VK)
2) Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)
3) Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll)
4) Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis dan
pengobatan pasien
2. Kelengkapan Rekam Medis
1) Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll
2) Kartu kunjungan berobat
3) Buku register kunjungan
4) Lembar Status/ Rekam Medis
5) Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat individual/perorangan

4
C. Penyelenggaraan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah
pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
Penyelenggaraan rekam medis di jam pelayanan loket selain dilakukan oleh petugas
loket juga dibantu oleh petugas kebersihan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Sedangkan penyelenggaraan rekam medis diluar jam buka loket dilakukan oleh perawat
sesuai jadwal jaga dengan dibantu oleh petugas keamanan yang bertugas di jadwal tersebut.

5
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
Ketentuan umum :
1. Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang disimpan
dalam satu map
2. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
3. Rekam Medis dibuat secara tertulis dan secara digital dengan aplikasi SIKDA
GENERIK.
4. Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas
5. Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa
sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. METODE
1. Identifikasi pasien di Puskesmas Sedati menggunakan identitas/tanda pengenal diri
berupa Kartu kunjungan berobat puskesmas, KTP/SIM atau identitas lain serta kartu
Jaminan Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.
2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan
urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam Kartu Kunjungan Berobat
yang diberikan kepada pasien
3. Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
4. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas
pasien Puskesmas.

C. LANGKAH KEGIATAN
1. Tata Cara Pendaftaran di UPTD Puskesmas Sedati:
a. Syarat:
1) Pasien lama menunjukkan:
a) Kartu kunjungan berobat Puskesmas (Kartu Biru)
b) kartu BPJS bagi peserta BPJS (Kartu ASKES, JAMKESMAS, atau PKH
bagi pasien yang belum mendapat kartu BPJS baru)
c) Kartu JAMKESDA bagi peserta JAMKESDA
2) Pasien baru menunjukkan:
a) KTP atau KSK untuk mengetahui nama dan alamat yang jelas
b) Akte kelahiran/ surat keterangan lahir untuk anak yang belum masuk KSK
dengan dilampiri KTP orang tua.
c) Persyaratan kartu seperti pada pasien lama, kecuali poin a angka 1)
b. Biaya
1) Membayar biaya pelaksanaan kesehatan sesuai tarif PERDA no. 10 tahun 2012.
2) Bagi pasien ber-KTP Sidoarjo, tidak dikenakan biaya retribusi loket pendaftaran,
selain retribusi loket biaya mengikuti tarif PERDA no. 10 tahun 2012.

6
 3) Bagi peserta BPJS, JAMKESDA, JKMM, dan psien yang memiliki SKTM tidak
dikenakan biaya/ gratis
4) tempat pembayaran retribusi pendaftaran dan retribusi layanan rekam medis di
loket pendaftaran
5) Tempat pembayaran retribusi tindakan medis, tindakan penunjang, dan retribusi
lain di kasir pembayaran
c. Jam buka pelayanan pendaftaran
Senin – Kamis : Pukul 07.00 – 12.00 WIB
Jumat : Pukul 08.00 – 10.30 WIB
Sabtu : Pukul 07.00 – 12.00 WIB

2. Penomoran Rekam Medis

Menggunakan nomor urut (enam digit) dan nomor kode (dua digit) pada saat pasien
berkunjung.

3. Kelengkapan Isi Dan Penyelenggaraan Rekam Medis

a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
b. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat atau mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat
atau mengisi rekam medis atas perintah atau pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
c. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
d. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara tertulis,
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
e. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang
– kurangnya memuat :
1) Identitas pasien : nama, umur, jenis kelamin, nama kk, pekerjaan
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
sekarang, dahulu, keluarga
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis (ICD X)
6) Pengobatan dan/atau tindakan
7) Konseling, edukasi, asuhan keperawatan, dan asuhan kebidanan yang diberikan
kepada pasien.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien gigi dilengkapi dengan hasil odontogram gigi
10) Persetujuan tindakan apabila diperlukan.

7
 f. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap pada sarana pelayanan kesehatan sekurang
– kurangnya memuat :
1) Identitas pasien : nama, umur, jenis kelamin, nama kk, pekerjaan
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
sekarang, dahulu, keluarga
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Pengobatan dan/atau tindakan
7) Konseling, edukasi, asuhan keperawatan, dan asuhan kebidanan yang diberikan
kepada pasien.
8) Monitoring keadaan pasien selama rawat inap.
9) Monitoring keselamatan pasien
10) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
11) Persetujuan tindakan apabila diperlukan.
12) Resume Medik
13) Discharge Planning
g. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
h. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan hanya dengan cara pencoretan, tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan, dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.

4. Sistem Kode Diagnostik

Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Puskesmas Sedati adalah
berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X, disesuaikan dengan kemampuan diagnostik
puskesmas, dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Puskesmas. Masing-masing
poli telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar Kode Diagnostik Puskesmas dapat
ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam daftar.

5. Penulisan Rekam Medis

Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut:
- Rekam Medis ditulis dengan jelas
- Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan
cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian
diparaf
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti; yg (yang),
tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan
seterusnya.

8
 Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan
lampiran pada pedoman ini.

6. Kelengkapan Rekam medis

Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi pelayanan.
Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas penyimpanan
Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD harus dilengkapi dalam
waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan.

7. Akses Terhadap Rekam Medis

a. Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis, di
puskesmas sedati disimpan di ruangan yang terkunci dalam loker-loker serta
menyatu dengan unit pendaftaran dibatasi oleh sekat.
b. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat
petugas melaksanakan pelayanan.
c. Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh
petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan
seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
d. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap keamanan
Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
e. Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga
kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki
keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus
sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan
kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
f. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP).

8. Kerahasiaan Rekam Medis

a. Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas Sedati harus
melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-
perundangan yang berlaku.
b. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai
dengan peraturan-perundangan yang berlaku.

9. Keamanan Rekam Medis

a. Ruang penyimpanan Rekam Medis puskesmas sedati dilengkapi dengan pintu yang
dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung jawab Rekam
Medis

9
 b. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan
pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam Medis
misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.

10. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis

a. Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan berkas rekam medis in aktif dari
rak file aktif ke rak file in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan
b. Rekam Medis disimpan di Puskesmas Sedati minimal selama 2 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat
c. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
d. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam pelaksanaan
pemusnahan Rekam Medis.

10
 BAB V
LOGISTIK
Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam
Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara
berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.

11
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara melakukan

identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
1. Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
2. Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
3. Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
4. Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
5. Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan
6. Hasil temuan audit internal oleh auditor internal
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan
diatas maka dilakukan :
1. Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
2. Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan Rekam
Medis
3. Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Sedati
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu dalam Rapat
Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada
penanggung jawab Rekam Medis.

12
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan

memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman.
Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi dan pencahayaan.
Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis
serta peralatan komputer dan listrik.

13
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan
kepada Tim Mutu Puskesmas Sedati. Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh
Tim Mutu Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Pencapaian
sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas. Setiap adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu
Puskesmas Sedati

14
 BAB. VIII
PENUTUP

Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja Puskesmas
dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Sedati.

15
 REFERENSI

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, nomor 269, tahun 2008

2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006
3. Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia tahun

16
 LAMPIRAN

DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN:

ASI : air susu ibu
AAA : abdominal aortic aneurysm
ASKES : asuransi kesehatan
ACE : angiotensin converting enzyme
ACR : albumin/ creatinine ratio
Asma : Asthma Bronchiale
ADH : anti diuretic hormon
AF : Atrial Fibrilation
Ax : Anamnesa
AMI : acute myocard infark
ALP : alkalin fosfatase
ACR : albumin/ creatinine ratio
ACS : acute coronary syndrome
AIDS : acquired immune deficiency syndrome
ASD : Atrial septal defect
ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome
AV : atrio ventricular
AVB : atrio veentricuular block
AVM : Atrioventricular Block
AP : apical pulse
ASD : Atrial Septal Defect
ASAD : Arthroscopic Subacromial Decompression
AST : Aspartate aminotransferase
ATN : acute tubular necrosis
APO : Acute pulmonary edema
ADL : activities of daily living
An : atas nama
Bapil : Batuk pilek
BB : Berat badan
Bln : Bulan
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
B/K : Below knee
BA : Breathing apparatus
BAC : Blood alcohol content
BAIAE : Bronchial asthma in acute exacerbation
BBP : Blood borne pathogen
BBS : Bilateral breath sounds
BE : Barium Enema

17
BG : Blood glucose
BGL : Blood glucose level
BI Brain injury
C : celcius
CC : Common Cold
CKD : Chronic Kidney Diseases
cm : centimeter
CM : compos Mentis
COPD : Cronic Obstruktif Pulmonary Disease
C&S : Culture and sensitivity
C/O : Complains of
Ca : Calcium , cancer , carcinoma
CABA : Complains of
CABG : Coronary artery bypass graft
CAD : Coronary artery disease
D : Dextra (Kanan)
DA : Dermatitis Alergika
DKA : Dermatitis Kontak Alergika
DKI : Dermatitis Kontak Iritant
DLL : dan lain lain
DM : Diabetes Melitus
dr : dokter
drg : dokter gigi
DTD : Daftar tabulasi dasarHARI
Dx : diagnosis
DC : Discontinue
EKG : elektro kardio gram
g : gram
GDA : gula darah acak
GDP : gula darah puasa
GGA : Gagal Ginjal Akut
GGK : Gagal Ginjal Kronik
GOLDAR : golongan darah
Hb : haemoglobin
HP : Hari perawatan pasien
Hr : Hari
HT : Hipertensi
IM : Intra muskuler
ISPA : Infeksi Saluran Pernafasan Akut
IV : intra vena

18
JAMKESDA : Jaminan Kesehatan Nasional
JKN : Jaminan Kesehatan Nasional
Jl : jalan
KB : Keluarga Berencana
Kg : kilogram
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
KIE : Komunikasi Informasi dan Edukasi
KIS : kartu indonesia sehat
KIUP : Kartu Indeks Utaa Pasien
KPD : ketuban pecah dini
KTP : Kartu Tanda Penduduk
KU : Keluhan Utama
LAB : Laboratorium
Leko : leukosit
Lk : laki-laki
MNT : menit
N : Nadi
No : Nomor
Ny : Nyonya
O2 : Oksigen
OD : Occuli Dextra
OS : Occuli Sinistra
PA : Poli Anak
PG : Poli gigin
PKH : Program Keluarga Harapan
PMT : Pemberian makanan tambahan
PPOK : Penyakit Paru Obstruksi Kronis
Pr : Perempuan
PU : poli umum
Px : Pasien
RI : Republik Indonesia
RJ : Rawat jalan
RM : rekam medis
RR : Respiratori Rate
RS : Rumah Sakit
RSU : Rumah Sakit Umum
S : Sinistra (Kiri)
Sbb : Sebagai berikut
SIM : Surat ijin mengemudi
SPM :surat pernyataan miskin

19
T : Tensi
t : suhu
TB : Tinggi
Telp : Telepon
Tgl : tanggal
Th : Tahun
TPP : Tempat Penerimaan Pasien
Trombo : Trombosit
TU : tata Usaha
USG : Ultra Sono Grafi
UU : Undang undang
YG : yang
SOP : Standart operasional prosedur
ULO : Unit layanan obat
UKS : Upaya kesehatan sekolah
UKGS : upaya kesehatan gigi sekolah
PUSTU : Puskesmas pembantu
PONKESDES : Pondok kesehatan desa
POLINDES : pondok bersalin desa
POSKESTREN : Pondok kesehatan pesantren
IDI : Ikatan Dokter Indonesia
PDGI : Persatuan Dokter Gigi Indonesia
IBI : Ikatan bidan indonesia
PPNI : Persatuan Perawat Nasional Indonesia
PNS : Pegawai negeri sipil
PTT : perawat tidak tetap
THL : Tenaga Harian Lepas
APBD : anggaran pendapatan belanja daerah
KAB : kabupaten
DS : desa
HIV : Human Deficiency Virus

20
TATA CARA TANDA TANGAN DAN PARAF PADA SISTIM REKAM MEDIS
Tanda tangan dilakukan pada :
1. Konfirmasi setelah advis on call sebelumnya oleh dokter
2. Form Rujukan eksternal
3. SK (surat keputusan)
Paraf dilakukan pada :
1. Saat pemeriksaan rutin di Rekam Medis
2. Rujukan Intern

21