PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARHARJO
Jalan Merdeka no 131 Kec. Banjarharjo – Kab. Brebes 52265
Telepon (0283) 889481
Email : puskesmasbanjarharjo@yahoo.co.id

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS

BANJARHARJO
NOMOR :
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan
untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di
Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan
dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang
diberikan oleh dokter atau paramedis lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus
disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat
atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa
ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan
dipakai oleh semua petugas di Puskesmas

B. Tujuan Pedoman
Pedoman ini bertujuan sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan dan melakukan pengelolaan rekam medis di Puskesmas
Banjarharjo, mulai dari persiapan, pengisian, penyimpanan, retensi dan
pemusnahan berkas rekam medis.

C. Sasaran Pedoman
Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan atau keterangan
tentang identitas, anamnesa, Pemeriksaan, diagnose dan pengobatan serta
pemeriksaan penunjang lain baik terhadap pasien rawat jalan, Rawat inap
 maupun gawat darurat. Sedangkan kelengkapan maupun ketepatan
pengisian data pasien sampai dokumen rekam medis tersimpan berdasarkan
Permenkes No.269/ Menkes/ Per / III / 2008

D. Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
1. Pengambilan Berkas Rekam Medis
Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan rekam medis
berdasarkan sistem penomoran unit numbering sistem
2. Pengisian Rekam Medis
Pengisian rekam medis dilakukan di bagian pendaftaran pasien untuk
melengkapi data identitas pasien dan unit pelayanan pasien untuk
pengisian data hasil pemeriksaan pasien
3. Pendistribusian berkas rekam medis
Pendistribusian berkas rekam medis ke unit-unit pelayanan sesuai
dengan jenis pemeriksaan yang dibutuhkan pasien
4. Penyimpanan berkas rekam medis
Penyimpanan berkas rekam medis adalah pengembalian berkas rekam
medis ke rak penyimpanan rekam medis sesuai dengan penomoran
yang disepakati
5. Unit numbering sitem adalah sistem pemberian nomor Rekam Medis
untuk satu orang pasien dan digunakan untuk setiap kunjungan
6. Retensi rekam medis
Retensi rekam medis adalah pengurangan berkas rekam medis yang
sudah tidak aktif minimal 2 tahun
7. Pemusnahan rekam medis
Pemusnahan rekam medis dilakukan sesuai dengan peraturan yang
berlaku

E. Batasan Operasional
1. Berkas rekam medis
Berkas rekam medis adalah kumpulan lembar rekam medis yang
berisi identitas, anamnese, pemeriksaan, diagnosa dan pengobatan
/tindakan yang diberikan kepada pasien
2. Lembar rekam medis
 Adalah lembaran tempat pencatatan identitas pasien dan
catatan/rekaman anamnese, pemeriksaan, pengobatan,diagnosa dan
tindakan yang diberikan kepada pasien
3. Retensi
Proses pengurangan lembar rekam medis yang sudah tidak aktif dari
berkas rekam medis. Masa pengurangan dihitung minimal 2 tahun
dari tanggal terakhir digunakan
4. Pemusnahan
Proses pemusnahan rekam medis yang sudah diretensi dilakukan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

F. Landasan Hukum
1. Undang – undang No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen
2. Undang – undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
3. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/Menkes/ Per / III
/2008 tentang Rekam Medis/ Medical Record
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989
tentang persetujuan tindakan medis
6. Peraturan konsil kedokteran Indonesia, tentang manual rekam
medis tahun 2006
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

I. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Puskesmas
No Jenis Tenaga Kualifikasi Keterangan
Rawat Inap
1 Penanggung Dokter 1
jawab
2 Tenaga Rekam Rekam Medis (D III) 1
Medis
3 Tenaga non Minimal SMU/ 2
Teknis SEderajat

Keterangan lainnya
1. Penambahan tenaga pelaksana tergantung dari baban kerja
pengelolaan rekam medis maupun di bagian pendaftaran.
2. Penanggung jawab dokumen Rekam Medis Puskesmas adalah Dokter
Puskesmas/Kepala Puskesmas.
3. Setiap petugas rekam medis harus mempunyai uraian tugas yang
tertulis dan diketahui oleh Kepala Puskesmas

II. Distribusi Ketenagaan

Pengelolaan rekam medis dilakukan mulai dari pendaftaran
pasien sampai unit unit pelayanan baik rawat jalan maupun rawat
inap
III. Jadwal Kegiatan
Jadual layanan pendaftaran di Puskesmas Banjarharjo adalah :
- Puskesmas Induk : setiap hari kerja dengan rincian jam buka
sebagai berikut :
- Hari Senin s/d Kamis : jam 07.30 – 12.00 WIB
- Hari Jum’at : jam 07.30 – 10.30 WIB
- Hari Sabtu : jam 07.30 – 11.30 WIB
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Ruangan dan Sarana

Ruangan penyimpanan dokumen Rekam Medis berada di belakang
ruangan pendaftaran pasien rawat jalan di lantai 1 gedung puskesmas
dengan luas 3X4 m. Dokumen rekam medis disimpan dengan menggunakan
rak rollipak
Sarana yang tersedia untuk pendaftaran dan penyimpanan dokumen
rekam medis:
1. Kursi petugas Pendaftaran
2. Meja pendaftaran
3. Rak dokumen rekam medis
B. Peralatan
3 set komputer
 BAB IV
TATA LAKSANA PENGELOLAAN REKAM MEDIS

A. PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Penyiapan Ruangan
i. Sebelum pelayanan dimulai, petugas membersihkan ruangan
dari debu.
ii. Petugas memastikan bahwa perlengkapan untuk pendaftaran
pasien dan tempat penyimpanan rekam medis sudah siap
2. Persiapan petugas
i. Petugas mempersiapkan alat tulis, buku register , blangko
rekam medis dan kartu berobat pasien kemudian menyalakan
komputer SIKDA
3. Pendaftaran
i. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian.
ii. Petugas meminta data identitas pasien ( KTP/SIM, Kartu BPJS
atau Kartu berobat pasien lama .
iii. Petugas melakukan entri dan mencatat data identitas pasien .
iv. Petugas meminta pasien menunggu di unit pelayanan yang di
tuju
v. Petugas menyerahkan dokumen Rekam medis ke unit
pelayanan
4. Penyerahan dokumen rekam medis
i. Dokumen rekam medis diserahkan ke bagian penyimpanan
setelah selesai pelayanan
ii. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian data
identitas, anamnesa, diagnose dan pengobatan
iii. Berkas rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke unit
pelayanan untuk dilengkapi
iv. Rekam medis yang sudah lengkap disimpan sesuai penomoran
angka langsung ( straight digit filing )
 BAB V
LOGISTIK
Kegiatan pengelolaan dokumen rekam medis meliputi penerimaan,
pencatatan, pengelolaan dan penyimpanan dokumen rekam medis
berdasarkan penomoran yang ditetapkan .
1. Penerimaan pasien dilakukan pada saat pra pelayanan pendaftaran
pasien dengan pemberian informasi melalui audio visual maupun
informasi banner-banner yang terpasang
2. Pencatatan merupakan proses pendaftaran pasien dengan
memasukan data identitas
3. Pengelolaan dilakukan pada saat pasien mendapatkan pelayanan yang
di inginkan. Data anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnose dan
tindakan atau pengobatan dicatat pada lembar rekam medis
4. Penyimpanan dokumen rekam medis merupakan kegiatan setelah
pelayanan pasien berakhir. penyimpanan dokumen rekam medis
menggunakan system penomoran straight digit filing. Tujuannya
adalah adanya kesinambungan pelayanan dan mengetahui riwayat
penyakit dahulu ketika paisen berobat ulang
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN

Keselamatan pasien adalah reduksi dan meminimalkan tindakan

yang tidak aman dalam pelayanan. Keselamatan pasien menghindarkan
pasien dari cedera potensial. Tindakan awal sebagai upaya menjaga
keselamatan pasien yaitu dengan melakukan identifikasi terhadap
pasien pada saat pendaftaran. Petugas Rekam medis melakukan
checklist kelengkapan pengisian data rekam medis pasien. Dokumen
rekam medis yang belum lengkap dikembalikan ke unit pelayanan
untuk dilengkapi. Kelengkapan pengisian rekam medis sebagai dasar
untuk melakukan tindakan atau pengobatan selanjutnya jika pasien
berobat ulang.
 BAB VII
KESELAMATAN KEGIATAN

Petugas pendaftaran dan rekam medis dihadapkan pada kegiatan

mendaftar dan menyimpan dokumen rekam medis. Hal yang perlu
mendapatkan perhatian adalah dokumen rekam medis merupakan
barang yang mudah terbakar. Sehingga perlu diterapkan disiplin kerja
petugas dan aturan masuk ruangan penyimpanan dokumen rekam medis
untuk menghindari hal yang tidak diinginkan
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian Mutu Pengelolaan rekam medis merupakan kegiatan

untuk mencegah terjadinya masalah terkait pengelolaan rekam medis
atau mencegah kesalahan mengidentifikasi pasien pada saat melakukan
pendaftaran.
Unsur yang mempengaruhi mutu pelayanan yaitu:
1. Unsur masukan ( input ) yaitu Sumber daya manusia, sarana dan
prasarana, ketersediaan dana dan Standar Operating Prosedur.
2. Unsur Proses yaitu tindakan yang dilakukan, komunikasi dan kerja
sama
3. Unsur lingkungan yaitu kebijakan, organisasi, manajemen, budaya,
respond an tingkat pendidikan masyarakat
Pengendalian mutu pengelolaan rekam medis terintegrasi dengan
mutu pelayanan di Puskesmas.
Kegiatan pengendalian mutu
a. Perencanaan yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan
evaluasi mutu sesuai standar
b. Pelaksanaan yaitu Monitoring dan evaluasi capaian pelaksana rencana
kerja ( membandingkan antara capaian dan rencana kerja )
c. Melakukan umpan balik terhadap hasil laporan
d. Tindakan hasil monitoring
 BAB IX
PENUTUP
Standar pengelolaan Rekam Medis di pendaftaran Puskesmas
Banjarharjo di tetapkan sebagai acuan pelaksanaan pengelolaan
dokumen rekam medis. Untuk keberhasilan pengelolaan tersebut
diperlukan komitmen dan kerja sama semua pemangku kepentingan
terkait. Hal ini akan menjadikan pengelolaan rekam medis di Puskesmas
Banjarharjo meningkat.