PEDOMAN

PELAYANAN REKAM MEDIS PUSKESMAS

TEKARANG

Nomor :
RevisiKe :
BerlakuTgl :

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEKARANG
JalanRaya Sempadian Desa Sempadian Kec. Tekarang Kab. Sambas
 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Sasaran Pedoman

D. Ruang Lingkup Pedoman

E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

B. Distribusi ketenagaan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang

B. Standar fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan

B. Metode dan Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN KERJA

BAB VII PENGENDALIAN MUTU

BAB VIII PENUTUP

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perkembangan rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang 2500-

3000 SM di spanyol, ditemukan pada pahatan dinding gua (batu), daun daun yang telah

kering dan tulang-tulang. Juga pada abad 18 oleh Benyamin Franklin (USA) pelopor

berdirinya rumah sakit pennyslvania di philadelphia (1752). Semenjak masa pra

kemerdekaan, rumah sakit di indonesia melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih

belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti

sistem informasi yang benar. Beberapa perubahanan peraturan pemerintah mengenai

kewajiban untuk menyimpan simpan rahasia kedokeran termasuk berkas rekam medis.

Pada masa 1960 an dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada

semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk

rekam medis.

Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan informasi pelayanan pasien

secara efektif dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses pengumpulan,

termasuk menyimpannya secara mudah di akses disertai dengan keamanan yang baik.

Unsur unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam medis, yaitu :

Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam

dan hanya dibuka oleh pihak yang berwenang.

Berkualitas, hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu :

a. Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan data

 b. Pengumpulan data ; proses elemen data terakumulasi

c. Rumah data ; proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan

menyimpan data

Analisa data ; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi

perangkat lunak yang digunakan. Ciri ciri data yang berkualitas, yaitu :

a. Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid

b. Mudah di akses, butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan

danmempunyai nilai legal (batasan jumlah yang boleh dimasukkan)

c. Menyeluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama sama

dapat dipercaya

d. Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data harus senantiasa yang

terbaru

e. Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan

jernih, sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya

f. Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada

tingkatan yang benar

g. Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi

atau proses

h. Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja

proses dan aplikasi

 i. Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan

benar (timeliness), artinya tergantung pada bagaimana data

digunakan dan dalam konteks apa

j. Menjaga keamanan, secara keseluruhan yang terpenting keamanan

data, privasi data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah

perangkat yang membentengi data dan informasi rekam medis

B. Tujuan

Tujuan umum rekam medis adalah terlaksananya pelayanan loket

pendaftaran/rekam medis secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah data base komputer

yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Puskesmas Tekarang.

Tujuan rekam medis satunya mudah digunakan dengan istilah ALFRED yang berarti

mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum(legal), finansial, riset, edukasi dan

dokumentasi, selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis

kesehatan di kelompokkan 2 kelompok besar. Pertama berhubungan langsung dengan

pelayanan pasien (primer), dan kedua yang berkaitan dengan lingkungan seputar

pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan

utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk :

1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan

adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai

pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayana kesehatan dengan segala hasil

serta konsekuensi biayanya.

 2. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam

berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, dan membantu pengambilan keputusan

tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosa pasien.

3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang

terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis

berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik serta mengevaluasi mutu

pelayanan yang diberikan

4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas

yang berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada organisasi

pelayanan kesehatan

5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan

kesehatan yang diterima pasien.

Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan

lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan : edukasi, riset, peraturan

(regulasi), pengambilan kebijakan dan industri.

C. Sasaran

Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga loket pendaftaran/rekam medis dan tenaga

kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas Tekarang.

Sasaran dari kegiatan pelayanan loket pendaftaran/rekam medis adalah meminimalkan

status rekam medis terselip di rak penyimpanan.

D. Ruang Lingkup

Ruang lingkup rekam medis antara lain :

1. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan

primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber

informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan

kesehatan.

2. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek

legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential), sekuritas,

privasi serta integrasi data

3. Mananjemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi

berdarsarkn kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan

manajemen informasi kesehatannya

E. Batasan Operasional

Batasan operasional rekam medis sangat luas, dilihat alur pelayanan dan

kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke puskesmas sampai

pasien pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan.

Bentuk pelayanan rekam medis :

1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas, adalah rekam medis yang berisi lembar

administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan simpan secara manual

2. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi, rekam medis

berbasis komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran, data pasien

 masuk, pasien keluar/meninggal dan pengolahan data. Sedangkan lembar

administrasi dan medis yang diolah masih secara manual

3. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas

4. Pelayanan sistem informasi terpadu

Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komuikasi antara dokter adan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil

bagian di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada

seorang pasien

b. Sebagai dasar ntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien

c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan,

pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat

d. Sebagai bahan yag berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap

kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit mapun dokter dan tenaga

kesehatan lainnya

f. Menyediakan data data khusu yang sangat berguna untuk keperluan penelitian

dan pendidikan

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang

diterima oleh pasien

 h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan

F. Landasan Hukum

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat

diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien

selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan

penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau

peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Peraturan yang berkaitan dengan

pengelolaan rekam medis yaitu

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

bab 11 J tentang tenaga keteknisian medis perekam medis

b. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;

c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004,tentang

Puskesmas;

d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

di Kabupaten/Kota;
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia untuk bagian loket pendaftaran/rekam medis sesuai dengan

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.377/MENKES/SK/III/2007 Tentang

Standar Profesi Perekem Medis dan Informasi Kesehatan mempunyai persyaratan :

1. SMA dengan keterampilan/sertifikat tambahan mengenai rekam medis

2. Diploma 3 (D3) rekam medis dan informasi kesehatan

3. Strata 1 (S1) Kesehatan Masyarakat

Jabatan Fungsi Kualifikasi

Koordinator petugas Mengkoordinir tugas petugas S1 Ners Keperawatan

pendaftaran/rekam medis pendaftaran dan rekam medis

SMA

Staf petugas pendaftaran / Melaksanankan tugas

rekam medis petugas pendaftaran / rekam

D3 Kebidanan
medis

B. Distribusi Ketenagaan

Distribusi jumlah tenaga yang ada di loket/pendaftaran rekam medis sebanyak 3

orang, terbagi di pendaftaran 1orang, rekam medis 2 orang.

C. Jadwal Kegiatan

Pelayanan loket/pendaftaran rekam medisdi kecamatan dan kelurahan di mulai dari :

Senin Kamis, pukul 08:00 12:00 WIB

Jumat, pukul 08:00 10:30 WIB

Sabtu, pukul 08:00 11:00 WIB

Untuk pelayanan 24 jam, jadwal kegiatan loket/pendaftaran rekam medis

dilaksanakan oleh petugas (Perawat / Bidan) jaga UGD.

 BAB III

STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruang

Ruangan loket/pendaftaran rekam medis di lima puskesmas kelurahan ada di

dekat pintu masuk puskesmas. Untuk ruangan loket/pendaftaran rekam medis di

Puskesmas Tekarang fasilitasi dengan ruang tunggu, baik itu di depan loket

pendaftaran/rekam medis maupun di kanan kiri lorong poli, juga disediakan televisidan

kipas angin untuk kenyamanan di ruang tunggu pasien.

Denah Loket/pendaftaran rekam medis

1 7

2 8

3 9

4 10

5 6 11
Keterangan denah ruang loket pendaftaran/rekam medis yaitu :

Ruang/denah/bagian Keterangan

1,2,3,4 Pelayanan Pendaftaran

5 Komputer

6 Meja adminisrasi rekam medis

7,8,9,10,11 Lemari rak status rekam medis

Prasarana dan sarana yang harus dimiliki puskesmas untuk meningkatkan kualitas

pelayanan loket pendaftaran/rekam medis adalah sebagai berikut :

1. Meja tulis dan kursi untuk administrasi pendaftaran, kegunaannya untuk

merapikan status rekam medis yang berobat

2. Komputer dan printer untuk proses pendaftaran yang sudah terhubung dengan

internet dan jaringan lokal

3. Server, Hub (jaringan dan UPS untuk database simpustronikdan jaringan

internet di seluruh ruangan puskesmas di semua lantai puskesmas

4. Kipas angin untuk pendingin ruangan di pendaftaran dan penyimpanan status

5. Lemari rak penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan muat untuk

lalu lalang petugas mengambil dan menyimpan kartu rekam medis

6. Lemari untuk menyimpan alat tulis kantor keperluan loket pendaftaran dan

blanko pendaftaran, alat tulis kantor, dan lainnya

7. Papan nama loket dan rekam

 8. Papan pengumuman, televisi dan ruang tunggu yang nyaman di depan loket

pendaftaran

No Nama Alat Jumlah Spesifikasi Keterangan

1 Server dan perlengkapannya 1 Baik

2 Personal Komputer 1 ACER Baik

3 Printer 1 EPSON Baik

4 Lemari Rak Status 1 Baik

5 Kursi 3 Baik

7 Meja Panjang 1 Baik

9 Kipas angin 1 Miyako Baik

 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat

diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien

selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan

penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau

peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pelaksanaan pendaftaran dilakukan

seperti dibawah ini:

1. Mempersiapkan alat alat pendaftaran seperti dibawah ini :

Server, Komputer, Printer yang sudah memiliki jaringan internet dan lokal

jaringan

Aplikasi soft ware SIMPUSTRONIK

Alat tulis kantor

Power on komputer dan sudah log in aplikasi SIMPUSTRONIK dan

PCARE

Petugas yang terampil dan cekatan

2. No. antrian yang sudah disiapkan di meja

3. Komputer dengan aplikasi SIMPUSTRONIK dan internet yang harus sudah

login dengan memasukkan Username dan Password terlebih dahulu.

4. Persiapan peralatan ; Kartu kunjungan dan alat tulis kantor

5. Petugas memanggil no antrian secara urut.

6. Petugas menanyakan keluhan pasien dan Identitas ( KTP, SIM, KK, dan

BPJS )

7. Petugas mengklik menu pendaftaran kunjungan

8. Bagi pasien baru petugas harus mencek terlebih dahulu nama pasien dan

nama KK dengan menginputnya terlebih dahulu secara bergantian, apabila

tidak ditemukan, klik pasien baru

9. Bila pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 8

digit, contoh 02-0001-01, tanyakan kembali nama kk, nama pasien yang

berobat dan alamat pasien untuk mencocokkan kesamaan data dan untuk

yang berbeda alamat maupun tanggal lahir langsung mengedit alamat dan

tanggal lahir yang salah penginputan

10. Untuk pasien baru : input nama pasien, nama pendek, tempat lahir, tgl lahir

dan seterusnya lengkap, lalu klik next, input kembali nama kepala keluarga,

alamat lengkap, no. telp, lalu next, input jenis pelayanan, tanyakan kembali

keluhan dan kebutuhan pasien. Apabila keluhan dan kebutuhan pasien hanya

berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th dan ibu hamil, di arahkan

ke pelayanan KIA/KB,lainnya diarahkan ke pelayanan umum/gigi dan

mulut/administrasi.
11. Untuk pasien lama, ketika input no. kartu berobat dan nama pasien tidak ada,

maka klik pasien baru, dengan petunjuk penginputan sama seperti pasien

baru.

12. Untuk pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 8

digit, contoh 02-0003-01, tanyakan nama pasien, apabila tertera di monitor

nama pasien, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasienklik poli tujuan,

dan input no. bpjs/askes, lalu save.

13. Petugas menulis di sampul buku rekam medis, nama pasien, tanggal lahir,

nama kk dan alamat, dan nomor JKN bila ada.

14. Bagi pasien yang memiliki 2 kartu berobat, maka harus di pilih kartu yang

terakhir kunjungan, no kartu berobat lama pada SIMPUSTRONIK di edit, dan

status rekam medis lama di satukan ke status rekam medis no kartu

kunjungan terakhir, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th, di arahkan ke

poli MTBSlainnya diarahkan ke poli umum/gigi/ KIA/ KB. hal ini juga sama

dengan mengklik poli tujuan yang diarahkan pasien

15. Petugas mencek No. BPJS/ASKES pada aplikasi PCARE, apabila ada

tunggakan, pasien di haruskan membayar tunggakan baru bisa berobat

dengan menggunakan kartu BPJS nya (pasien membayar). Apabila tidak ada

tunggakan, pasien dipersilahkan menunggu di no kamar yang disebutkan

petugas
16. Apabila pasien sudah merasa membayar BPJS, petugas meminta bukti struk

pembayaran ATM BPJS, lalu di satukan dengan slip pembayaran dan pasien

dipersilahkan menunggu di nomor kamar yang disebutkan petugas

17. Jika dalam pengecetakan no. BPJS/ASKES di PCARE, hasilnya tertera PPK

BPJS/ASKES bukan tertulis di Gantrung, pasien diberitahukan agar rujukan di

ambil di tempat yang tertulis di PCARE dan pasien dilayani sebagai pasien

umum (membayar)

Prosedur penerimaan pasien

a. Penerimaan pasien rawat jalan

1) Pasien Baru

Setiap pasien baru di terima di loket pendaftaran, dan akan

diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai

data identitas sosial pasien yang harus diinput dalam

SIMPUSTRONIK. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien

yang akan digunakan sebagai kartu kunjungan berobat, yang harus

dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke puskesmas. Setelah

selesai proses pendaftaran pasien baru, pasien dipersilahkan

menunggu di kamar poli yang dituju, sementara petugas loket

menyiapkan buku rekam medis. Selanjutkan rekam medis akan

didistribusikan di poli yang dituju. Setelah mendapatkan pelayanan

yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap

pasien :
 a) Pasien boleh langsung pulang

b) Pasienen diberikan pengantar ke laboratorium

c) Pasien dirujuk ke rumah sakit

d) Pasien harus ke ruang perawatan

Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke

loket pendaftaran sebelum selesai jam pelayanan.

2) Pasien Lama

Pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat ke puskesmas,

maka pasien mendatangi loket pendaftaran dengan menunjukkan

kartu kunjungan berobat. Data yang ada dikartu kunjungan akan

diinput pada menu kunjungan dalam SIMPUSTRONIK. Setelah

selesai proses pendaftaran pasien lama pasien dipersilahkan

menunggu, sementara petugas loket menyiapkan rekam medis.

Selanjutkan kartu status akan didistribusikan di poli yang dituju.

Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke

loket pendaftaran sesudah jam pelayanan di hari yang sama.

3) Prosedur Pelayanan 24 Jam

Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien

didaftarkan baik itu pasien baru didaftar dan dibuatkan rekam medis

baru, untuk pasien lama maka catatan rekam medis ditulis di rekam
 medis dalam bentuk lembaran dan disetor ke petugas rekam medis

oleh petugas jaga shift malam pada akhir jaga untuk dimasukkan

kedalam rekam medis pasien.

Setelah mendapatkan pengobatan di pelayanan 24 jam, ada

beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

a) Pasien boleh langsung pulang setelah mendapatkan resep

dan obat

b) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan menggunakan ambulan

c) Pasien harus ke ruang perawatan untuk rawat inap

b. Penerimaan pasien rawat inap dan rawat bersalin

Pasien datang ke loket pendaftaran jika datang pada saat jam pelayanan dan

bila pasien datang diluar jam pelayanan maka pasien didaftar oleh petugas

jaga UGD (dokter / perawat/ bidan). Jika ada indikasi dokter pasien harus

dirawat, maka pasien dimasukkan keruang perawatan, dan petugas jaga UGD

melakukan registrasi rawat inap.

B. Pencatatan

Pencatatan berkas rekam medis adalah melengkapi berkas rekam medis yang

berobat ke puskesmas, mulai dari penulisan identitas di berkas medis, mencap tgl.

kunjungan, poli tujuan dan juga melengkapi catatan resep dan pendistribusiannya ke poli

yang dituju. Rincian kegiatan yang dilakukan pada tahap pencatatan rekam medis adalah :

1. Petugas menyapa pasien.

 2. Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian

3. Petugas memanggil sesuai nomor antrian

4. Petugas menanyakan maksud kedatangan pasien

5. Petugas menanyakan identitas atau kartu berobat pasien

6. Petugas mengentry data ke dalam simpustronik

7. Petugas mencari nomor rekam medis di rak penyimpanan

8. Petugas mendistribusikan rekam medis kepada masing-masing poli

C. Penyimpanan rekam medis

Penyimpanan rekam medis diUPT Puskesmas Gantrung manganut sistem

penyimpanan rekam medis secara desentralisasi. Artinya terjadi pemisahan antara rekam

medis rawat jalan, pelayanan 24 jam, rawat inap dan rawat bersalin. Rekam medis rawat

jalan di simpan di loket pendaftaran tersimpan dalam lemari tertutup dan terkunci. Rekam

medis pelayanan 24 jam disimpan di ruangannya sendiri Rekam medis rawat inap dan

rawat bersalin disimpan di ruangannya masing masing, untuk rawat bersalin juga

diruangannya masing masing

Penyimpanan no. rekam medis berdasarkan 5 digit terakhir nomor rekam medis, di

simpan berurutan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Nomor terkecil ada di rak paling

atas dan nomor terbesar ada di rak paling bawah, pada rak tahun kunjungan yang sama.

Sistem ini dikenal dengan sistem nomor langsung. Sistem nomor langsung adalah
penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara terurut sesuai dengan urutan

nomornya.

Pengambilan rekam medis pada rak status penyimpanan rekam medis.

pengambilan harus sesuai dengan nomor rekam medis pasien berobat. Tahapan

pencarian rekam medis pada rak penyimpanan yaitu :

1. Temukan rekam medis pasien berdasarkan nomor rekam medis pasien yang

terdiri dari 3 digit terakhir.

2. Periksa nama kepala keluarga dari rekam medis yang ditermukan pada rak,

apakah sama dengan nama kepala keluarga yang ada di kartu berobat

pasien.

3. Lihat kembali nama pasien yang mau berobat.

4. Apabila kartu rekam medis pasien tidak ditemukan, ambil satu kartu rekam

medis untuk contoh pembuatan kartu rekam medis pasien yang berobat

5. Susun dan taruh kartu rekam medis yang sudah ditemukan di meja bagian

tengah.

6. Cap tanggal kunjungan hari bersangkutan di buku rekam medis

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu

a. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.

b. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus

segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-

lembaran yang diperlukan.

 c. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapihan dan keteraturak rak-

rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

d. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid

D. Pendistribusian rekam medis

Pendistribusian kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan setelah

administrasi rekam medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status rekam medis

berdasarkan poli tujuan, lalu mengurutkan nomor antrian panggilan dari nomor terkecil ke

nomor terbesar. Lalu didistribusikan ke poli tujuan.

E. Pelaporan

Pelaporan pada Puskesmas Tekarang terbagi dua yaitu, pelaporan internal dan

pelaporan eksternal. Pelaporan internal ada setiap hari dan bulanan di kerjakan, untuk

laporan harian rekapan jumlah pasien harian, untuk laporan bulanan internal laporan

jumlah kunjungan pasien perbulan yang dimasukkan dalam kinerja harian karyawan.

F. Penyusutan dan pemusnahan rekam medis

Rekam medis di puskemas mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis yang

kecil, sehingga timbul masalah mengenai kurangnya ruang penyimpanan. Perencanaan

tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu

tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Pada umumya rekam medis

dinyatakan tidak aktif apabila selama 2 tahun terakhir dihitung sejak tanggal terakhir

berobat berkas rekam medis tersebut juga tidak digunakan lagi. Lakukan pemilahan
berkas rekam medis aktif dan tidak aktif. Berkas rekam medis tidak aktif dimusnahkan.

Tujuan penyusutan rekam medis adalah :

1. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan

berkas rekam medis yang baru.

3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam

medis jika sewaktu-waktu diperlukan

4. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi

yang tidak bernilai guna

Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara

fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus

dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga

tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.

 BAGAN ALUR PENDAFTARAN

Loket/Pendaftaran

Tidak
Mengisi lembar Identifikasi pasien baru dan
Kartu Berobat/ No. menginputkunjungan ke SIMPUSTRONIK dan
RM buat rekam medis

Ya

Input Kunjungan di SIMPUSTRONIK

berdasarkan no. RM

Cari di rak penyimpanan berdasarkan

th. Kunjungan dan nomor rm

Stempel tgl kunjungan,

Urutkan berdasarkan poli tujuan dan antrian

Distribusikan kartu ke poli tujuan dan urutkan

kembali antrian dari nomor terkecil ke nomor
terbesar

Jemput rekam medis yang sudah di proses perawat dan dokter

Masukkan rekam medis sesuai

nomor urut
 BAB V

LOGISTIK

Logistik rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan

kebutuhan pengadaan, penyimpanan, penyaluran dan pemeliharaan serta pengahapusan

alat-alat, sehingga mampu menjawab tujuan dan bagaimana cara mencapai tujuan dengan

ketersediaan bahan logistik setiap saat bila dibutuhkan dan dipergunakan secara efisien

dan efektif.

Seperti perencanaan kebutuhan pengadaan barang formulir, alat tulis kantor, dan

pendingin ruangan di awal tahun untuk kebutuhan puskesmas kecamatan dan lima

puskesmas kelurahan di wilayah kecamatan pasar rebo. Perencanaan perlu di diskusikan

dengan pemakai (bagian peyimpanan rekam medis) dan puskesmas keluarahan untuk

diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala tata usaha dan kepala puskesmas.
 BAB VI

KESELAMATAN SASARAN

A. Pengertian

Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat asuhan

pasien lebih aman.Hal ini termasuk assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang

berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar

dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya

risiko.

Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang

dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat,

kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.

B. Tujuan

Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil.Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar

tercipta budaya keselamatan pasien di puskesmas, meningkatkannya akuntabilitas

puskesmas terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan di

puskesmas, dan terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan kejadian tidak diharapkan.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju

keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah:

 1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

2. Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.Memimpin

dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan

jelas tentang keselamatan pasien.

3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan

proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal

potensial bermasalah.

4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan

mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden.

5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara

komunikasi yang terbuka dengan pasien.

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong

karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan

mengapa kejadian itu timbul.

7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.

Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk

melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus

diterapkan.Standar tersebut adalah:

1. Hak pasien
 2. Mendidik pasien dan keluarga

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi

dan program peningkatan keselamatan pasien

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien

6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien

7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai

keselamatan pasien

Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien puskesmas:

1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program

keselamatan pasien rumah sakit.

2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2 tahun

3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit

4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran

manajemen dan karyawan

5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)

6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas seperti

tersebut di atas

7. Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti tersebut di

atas) dan melakukan self assessment dengan instrument akreditasi

pelayanan keselamatan pasien puskesmas

 8. Program khusus keselamatan pasien puskesmas

9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien

puskesmas dan kejadian tidak diharapkan

Keselamatan Sasaran Pasien di Poli Umum UPT Puskesmas Gantrung

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak

awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang

diterima oleh pasien.

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur:

Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm).

3. Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis pasien

berobat terselip lima pasien perbulan.

Dalam setiap kegiatan pelayanan poli umum perlu diperhatikan keselamatan

sasaran, yakni pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan

yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap

sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.

 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Dalam setiap kegiatan pelayanan pendaftaran/rekam medis perlu

diperhatikan keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait, dengan

melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat

pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus dilakukan untuk tiap-tiap

kegiatan yang akan dilaksanakan.

 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Untuk mengukur kinerja pelayanan umum tersebut harus ada indikator yang

digunakan. Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan

pelayanan loket/pendaftaran rekam medis di UPT Puskesmas Gantrung dengan

menemukan pengisian rekam medis yang belum lengkap.

 BAB IX

PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menjalankan pelayanan

pendaftaran/rekam medis di Puskesmas Tekarang, Kecamatan Tekarang Kabupaten

Sambas. Keberhasilan kegiatan pelayanan kesehatan tergantung pada komitmen yang

kuat dari semua pihak terkait terutama tenaga kesehatan yang bekerja dengan profesional.