Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : 71 / Um / PKM-TKR / IX / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Umum Puskesmas Tekarang Kecamatan Tekarang,
menerangkan bahwa :

Nama : NINA ANJELIKA

Tempat, Tanggal Lahir : Kayar Hilir, 01 Mei 2002

Alamat : Dusun Buluh RT 006 RW 003 Desa Merubong

Kecamatan Tekarang

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan perlu ISTIRAHAT selama 3 hari, terhitung
mulai tanggal 10 September 2019 sampai dengan 12 September 2019.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tekarang, 10 September 2019


Dokter Umum
Puskesmas Tekarang

dr. NASRULLAH