PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM

MEDIS PUSKESMAS PEGANDON

Disusun Oleh :
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
PUSKESMAS PEGANDON

Pemerintah Kabupaten Kendal

Dinas Kesehatan
UPTD Puskesmas Pegandon
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan
tindakan pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas
karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang
segala identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau
paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan
dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi
catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan
dipakai oleh semua petugas di Puskesmas
Ruang Lingkup :
Ruang lingkup rekam medis meliputi :
1. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan
ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu
sebelum pasien dialakukan tindakan

2. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan

Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kondisi
emergency,dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih
penting dilakukanterlebih dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah
itu rekam medis akan mengikuti.

B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Unit Rekam Medis Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk
melakukan aktifitas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien
yang melakukan pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien
Arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium
diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Tertib adminstrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan
didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas
4. Kegunaan
 Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan
 Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
 Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
 Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya
mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan
 Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran
dibidang profesi si pemakai.
 Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
diapakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di
Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya
yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan
yang diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembnagan
penyakit, dan pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap
kualitas pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan tenaga
ahli lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran
pelayanan medic
C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 23 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749.a/Menkes/Per/XII/1989
tentang Rekam Medis/ Medical Record
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang
persetujuan tindakan medis
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

Nomor Nama Jabatan Kualifikasi Keterangan

Formal

1 Kepala Puskesmas Minimal S1

Kesehatan/
setingkat
2 Koordinator Rekammedis D III Rekam Bersertifikat
medis /setingkat BLS/BTCLS/PPGD

3 Admiistrator rekam medis Minimal SLTA/ Bersertifikat ACLS/ATLS

setingkat

B. Distribusi Ketenagaan

- Untuk distribusi ketenagaan menggunakan

jadwal piket harian , piket harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian
setelah itu dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya.
- petugas piket setiap hari minimal terdiri dari
coordinator rekam medis, dan 2-3 orang administrator rekam medis
- pembagian tugas dalam setiap tim diatur
sendiri oleh tim tersebut minimal ada yang mengambil status rekam medis,
menerima kartu jaminan menyerahkan nomor urut, menulis status, dan
mengantarkan rekam medis ke unit layanan
- untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat
jika tenaganya kurang terpenuhi, maka koordinator rekam medis wajib
mengatur tenaganya dengan koordinasi pada unit lainya supaya tenaganya
dapat tercukupi.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
- Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam
medis harus ada ruangan sendiri sebagai front office pelayanan, artinya
ruangannya tidak bercampur dengan unit lain.
- Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan
untuk menyimpan rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat
layanan.
- Denah ruangan rekam medis menyesuaikan
dengan besarnya ruangan Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai
ruangan yang luas dan pasiennya banyak , maka rekam medis harus
menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian juga
sebaliknya.
- Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam
medis minimal 3M X 4 M, sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga
minimal 3M X 4 M
- Penempatan ruangan penyimpanan rekam
medis dan unit layanan agar tidak berjauhan sehingga memperlancar
roses pengambilan rekam medis setiap saat

B. Standar Fasilitas
I. Fasilitas dan Sarana
- Fasilitas dalam ruang rekam medis harus
mengacu konsep 4 R, resik, rapi, rajin,dan ringkes.
- Ada ventilasi yang cukup dan tidak kedap
udara
- Sirkulasi udara cukup dan ada kaca pembatas
antara petugas dan pasien
- Disediakan tempat yang aman untuk
penyimpanan alat-alat pendukung seperti komputer laptop, kunci, cap dsb
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
b. Ruang rekam medis
 Rak penyimpanan rekam medis
 Rekam medis yang sudah terisi
c. Ruang layanan
 Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
 Nomor urut antrian
 Computer pendukung
 Cap yang diperlukan ( sesuai kebutuhan )
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata dengan demikian
nama pasien yang yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi
satu diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau lebih
b. Nama pasien harus dilengkapi dengan nama suami , jika pasien sudah
bersuami
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua(biasanya
nama ayah)
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian dikuti nama
sendiri dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan
e. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang
disempurnakan
f. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status
g. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesuadah nama lengkap
pasien
h. Perkataan tuan saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien
berobat dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan
seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan
apabila sewaktu-waktu berkas rekmed diperlukan.Untuk keseragaman
penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru baru yang
disempurnakan.

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:

A. Nama

1. Nama Orang Indonesia

a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks

menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti
tanda koma,baru kemudian namanya sendiri
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Suwito Dipokusumo
Diindeks : Mangunkusastro,Suwito
Dipokusum,Suwito
b. Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono

B. Nama Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks menurut

nama suku dan marga tersebut
Contoh : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
C. Nama-nama wanita
1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan
nama ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama
almarhum suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami
 yang baru sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara
wanita yang belum bersuami dengan wanita yang sudah
bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
D. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila
bayi lahir wanita dan orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi
lahir laki-laki dan orang tuanya beragama kristen
E. Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak
dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan
antara indeks yang dipakai indeks lainnya yang juga dipakai.petunjukan
silang ada 2 macam yaitu penunjukan langsung dan tidak
langsung(penunjukan tidak langsung tidak kita bicarakan).Petunjuk silang
langsung adalah penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih dari
satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari satu masallah
(tentang dokumen tidak kita bicarakan).untuk penunjuk langsung
digunakan kata”lihat”atau tanda”X” alias samara ditujukan kepada nama
yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati

Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil

d. Nama orang Eropa

Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robbert kenndey
Albert vander moller
H.J. van mook
Diindeks
Diindeks : Kennedy, robbert
Moller, albert van der
 Van mook Hj
e. Nama Orang arab
Contoh : Akhmad Albar
Muhammad bin gazzali

Diindeks
Diindeks menjadi : albar, akhmad
Gozalli, Muhammad bin

f. Nama India, jepang dan Thailand

Contoh : mahatma Gandhi

Saburo kabayashi
Charron rataranatsin
Diindeks
Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma
Kabayshi, saburo
Rataranatsin, charon

g. Nama cina, korea, Vietnam

Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara

penulisanya (keturunan, she)tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Diindeks
Diindeks menjadi : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan
nama eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks
Diindeks menjadi : liem, robbert
 Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh : santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindeks
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
h. Gelar – gelar
A. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Sir Stanford rafless
Diindeks
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi
Rafless, sir stnford

Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar

Contoh : syamsudin sutan bendaharo

Rusli datuk tumenggung

Dinndeks

Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo

Rusli datuk tumenggung

B. Gelar kesarjanaan
 Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian
dalam mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di
belakang nama dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc

Diindeks

Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH

Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)

C. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar

Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar –
benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)

B. SISTEM PENOMORAN

Ada 3 macam system penomoran

1. Pemberian nomor cara seri ( serial numbering system)
System ini setiap penderita mendapatkan nomor baru setiap kunjungan
ke Puskesmas. Jika ia berkunjung 5 kali maka ia akan mendapatkan
lima nomor yang berbeda. Semua nomor sudah diberika kepada pasien
tersebut harus dicatatdalam kartu indeks utama pasien. Sedang rekam
medisnya disimpan di berbagai tempat sesuai nomoryang telah
diperolehnya.
2. Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)
Sitem ini memberikan satu unt rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung
pertama kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat
inap kepadanya hanya diberika satu nor yang akan diapakai selamanya
untuk kunjungan seterusnya.
 3. Pemberian nomor cara seri unit ( serial seri Unit numbering system)
Sistim ini merupakan sistim gabungan atara seri dan unit, setiap pasien
berkunjung ke puskesmas kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi
rekam medisnya yang dulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor
yang paling baru, dengan cara ini terciptalah satu unit rekam medis.
Apabila rekam medis yang lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke
nor yang baru. Ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda
petunjuk (out guide) yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut
dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat
rekam medis yang lama

C. CARA PENYIMPANAN

Kartu indeks penderita

1. Pengertian :
Indeks penderita adalah sebuah catalog yang berisi nama semua
penderita yang pernah berobat ke Puskesmas . informasi yang ada
dalam kartu indeks penderita
Halaman depan : nama lengkap, kelamin, umur
Alamat
Tempat dan tanggal lahir
Nama ayah
Pekerjaan
Halaman belakang : tanggal masuk, hasil diagnose, dokter,
Nomor rekmed
2. Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita
yang berobat ke Puskesmas
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalannya
dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara – Negara yang sudah maju dapat menggunakan
komputer
Cara penyimpanan
a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam
kamus
b. Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa
dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan
petunjuk dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya
c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika
sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi
 petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya
diletakkan 20 kartu saja
d. Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic
untuk memperbaiki kekeliruan yang terjadi
e. Untuk Negara – Negara yang maju dapat menggunakan computer
rekam medik
3. Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan
kartu Alat penyimpanan
Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata rata
100 kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu lemari besi
8 laci dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu
Menggunakan kata kata yang berkotak kotak yang dapat diputar.

D. PROSEDURE REKAM MEDIS

1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh

petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab

2. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik

(pasien umum)

3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat

darurat

4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang di

Puskesmas untuk keperluan berobat

5. pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk

keperluan berobat

6. kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau

rujukan lain dari Puskesmas.

E. PENYUSUTAN DAN PENGAHPUSAN REKAM MEDIS

1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari

rak penyimpanan dengan cara :
 b. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan
c. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan
yang berlaku
d. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan
cara tertentu sesuai dengan ketentuan
e. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut
f. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri
unsure komite yang benar benar mengusasi tentang rekammedis.

2. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam

medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran
harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah,
atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
- Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan
keputusan kepala Puskesmas dengan beranggotakan sekurang
kurangnya ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan
- Rekam medis yang mempunyai nilai guna
tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu
tertentu
- Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis
aktif yang telah dinilai
- Daftar pertelaan arsip rekam medis akan
dimusnahkan oleh tim pemusnahdan dilaporkan kepada kepala
Dinas kesehatan
- Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

n No. rekam medis Tahun Waktu Keterangan

o jangk penyimpanan
a
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
 No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan
penyimpanan oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis
yang mempunyai nilai guna tertentu
Keterangan : fisi menurut kebutuhan informasi

F. ALUR REKAM MEDIS

Pasien Datang

Pasien Mengambil Nomor

Antrian Sesuai Urutan

Petugas memanggil dan Menanyakan Identitas

Pasien

Pasien Baru/Lama

Baru Lama

Petugas mengisi form

Pendaftaran pasien baru
Mencarikan Rekam Medis
sesuai Ktp,memberikan
Dalam Rak Penyimpanan
nomor indek

Petugas mengecapkan tanggal dan mengantarkan ke poli yang dituju

Petugas mengambilatau menerima RM yang telah selesai dilayani

 Petugas mengembalikan RM ketempar Rak penyimpanan

Selesai

BAB VI
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data
yang ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang
bertanggungjawab.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat
mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan konsulen
dapat membeikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya.
a. Tanggung jawab dokter
- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang
dan yang akan dating
- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hokum .
bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan
akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi
personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan
kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode
penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga indeks penyakit
mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan
mengalami kesulitan.
b. Tanggungjawab petugas rekam medis
Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas
rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya,
sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada
pedoman :

- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua
diagnosisserta tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan
singkatan jnagan dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah
catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang
negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa
klinis keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani
oleh tim pemeriksa.
c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis

yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang
bekerja pada rekam medis dapat berjalan secara efectif.

d. Pemilikan rekam medis

- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan
sepengetahuan koordinator rekam medis
- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan
berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian.
e. Kerahasiaan rekam medis
 Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui
banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan

BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
1. Identitas pasien
- Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci satu
dipegang coordinator rekam medis dan satunya dipegang staff terlatih
yang bisa dipercaya untuk mengamankan kunci tersebut
- Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga
kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas maupun
di luar Puskesmas
2. Kerahasiaan rekam medis
- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas tanpa
melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain
- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih
menyimpan sementara di rak retensi selama 5 tahun dan terkunci
- Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis
yang tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke
penyimpan rekmed maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi
harinya diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.
 BAB VIII
PENUTUP

Pedoman Pengelolaan Rekam medis pasien ini diharapkan dapat menjadi

bahan penyusunan panduan dan SOP sehingga mutu Pelayanan dan
keselamatan pasien Puskesmas Pegandon dapat terjamin.